Caso 83: Hematúria, proteinúria e hipocomplementemia em paciente hipertenso (Prévia)

Paciente do sexo masculino, pardo, 70 anos, natural de Garanhuns-PE, procedente de Araçariguama-SP, sucateiro, casado.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente previamente hígido, sem qualquer avaliação médica pregressa, descobriu ser hipertenso há 2 anos, quando, por ocasião de um episódio de lipotímia, teve a PA aferida, 240x180mmHg. Há 1 ano vem apresentando edema de membros inferiores. Nega artralgias / artrites, lesões cutâneas, sintomas urinários e perda de peso significativa. Refere coriza e tosse seca, de início recente.

ANTECEDENTES
Nega qualquer outra patologia prévia. Pai falecido aos 90 anos e mãe aos 91, não sabendo identificar a causa. Nega história de HAS, DM ou nefropatias na família. Refere etilismo ocasional e nega tabagismo.

EXAME FÍSICO

  • BEG, consciente e orientado, eupnéico, acianótico, corado, anictérico e afebril. PA: 165x100mmHg. FC: 90bpm. Peso: 65,3kg. Altura: 1,68m. IMC: 24,4kg/m².

  • Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente em AHT, sem ruídos adventícios.

  • Abdômen: plano, depressível, indolor à palpação, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes.

  • Extremidades: Edema de mmii (2+/4+), sem sinais de TVP, pulsos distais presentes, simétricos e de normal amplitude.

  • Fundoscopia: presença de estreitamentos arteriolares em ambos os olhos.

    EXAMES COMPLEMENTARES

  • Hemograma: Hb: 11,3g/dL; Ht: 35%; VCM: 86; CHCM: 32; Leucócitos: 7620 (diferencial normal); Plaquetas: 188 mil ; Uréia: 48mg/dL; SCr: 0,9mg/dL (ClCr: 66 mL/min); Na: 138mEq/L;K: 4,5mEq/L; Cai: 5,0mg/dL; P: 4,3mg/dL; pH venoso: 7,34; HCO3: 25,1mEq/L; BE: -0,9; ALT: 14U/L; AST: 37U/L; CT: 146mg/dL; LDL: 68mg/dL; HDL: 67mg/dL; TG: 53mg/dL. DHL: 417U/L; Glicemia: 90mg/dL; PCR: 5,3mg/dL. VHS: 20mm.

  • Urina 1: densidade: 1020; pH: 6,5; Prot > 1,0g/L; L: 3 p/c; E: +100 p/campo (presença discreta de hemáceas dismórficas); proteinúria de 24 h : 1,44g.

  • Sorologias: para hepatites virais e HIV negativas.

  • Eletroforese de proteínas: albumina 3,5g/dL e gamaglobulinas 1,8g/dL (VR: 0,7-1,5mg/dL), sem pico monoclonal;

  • Imunofixação: ausência de proteínas anômalas.

  • C3: 45mg/dL (VR: 80-160mg/dL); C4: indetectável; C2: 29% (VR > 67%); C1q < 0,5mg/dL (VR: 10-25mg/dL) CH100: indetectável; FAN: reagente 1/160, padrões pontilhado fino e nucleolar; Anti-dsDNA: NR; Anti-Sm: NR; Anti-Cardiolipina IgG e IgM: NR; Fator Reumatóide: NR; ANCA: NR; Pesquisa de crioglobulinas: negativa.

Microscopia Óptica:
O exame histológico mostra cortical renal com doze glomérulos. Os tufos tem a celularidade aumentada por proliferação mesangial, com expansão da matriz. As alças capilares apresentam espessamento da parede, às custas de duplicação da membrana basal.
O interstício está dissociado por focos de fibrose, no quais há túbulos atróficos. Estas áreas correspondem a cerca de 10% do compartimento intersticial.
As artérias interlobulares e arteríolas não exibem alterações morfológicas significativas.

Imunofluorescência:
Depósitos granulares mesangiais difusos de fator C3 do complemento (2+/3+) e Ig M (1+/3+).

Microscopia Eletrônica:
O exame ultra-estrutural mostra interposição do mesângio entre o endotélio e a membrana basal da alça capilar glomerular, com acúmulo de material semelhante ao da membrana basal em posição sub-endotelial, formando uma nova membrana.
Há depósitos eletron-densos escassos localizados sub-endotelialmente e em região mesangial.

Conclusão:
Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa, tipo I

figura83i

Figura 2 (Microscopia eletrônica) . As setas apontam a região de duplicação da membrana basal glomerular: a seta vermelha aponta a face sub-endotelial e a azul, a sub–epitelial.

figura83ii

DISCUSSÃO:
Após a biópsia renal foi feito o diagnóstico de Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) tipo 1. O nome desta lesão decorre das alterações histológicas, que podem ser observadas acima, tais como: espessamento difuso da MBG, devido à deposição de imunocomplexos e interposição de células mesangiais entre a MBG e a célula endotelial; e hipercelularidade, frequentemente levando à aparência lobular do tufo glomerular. O aumento da celularidade resulta tanto da proliferação de células mesangiais quanto do influxo de monócitos circulantes. Das 3 formas descritas de GNMP, que podem ser diferenciadas apenas pelos achados da ME, a tipo 1 é de longe a mais comum. É caracterizada pela presença de depósitos imunes no mesângio e no espaço subendotelial, similares aos vistos na nefrite lúpica. Estes achados não são específicos da GNMP idiopática. Admite-se que reflitam a deposição de imunocomplexos circulantes. GNMP tipo 1 idiopática é uma desordem rara, e seu diagnóstico é de exclusão. Assim, pacientes com GNMP tipo 1 devem sempre ser avaliados para a pesquisa de causa secundárias, sendo as principais: infecção pelo vírus da hepatite C, com ou sem crioglobulinemia associada; crioglobulinemia mista não relacionada ao HCV; LES; infecção pelo vírus da hepatite B, hepatopatias crônicas em geral, esquistossomose hepatoesplênica e endocardite infecciosa subaguda (ou infecção deshunts ventrículo-atriais).

As outras hipóteses diagnósticas para o caso em questão eram as seguintes:

Glomerulonefrite fibrilar: Causa incomum de doença glomerular, cujo diagnóstico pode ser feito apenas pela ME. Os achados patognomônicos vistos na ME são depósitos fibrilares aleatórios no mesângio e capilares glomerulares, diferentes dos vistos na amiloidose, já que são maiores e não se coram pelo Vermelho-Congo. A idade média de apresentação é aos 45 anos e as manifestações clínicas são proteinúria (em 60% dos casos na faixa nefrótica), hematúria microscópica (60-70% dos casos), hipertensão arterial e insuficiência renal (50%). Não há tratamento específico.

GNMP tipo 2: Também chamada de doença de depósitos densos (DDD), é diferenciada da GNMP tipo 1 apenas pela ME, que demonstra depósitos densos, em forma de fita, ao longo da MBG, túbulos e cápsula de Bowmam. Apresenta alta recorrência após transplante renal, o que sugere a presença de um fator circulante na patogênese da doença. Há evidências da associação desta condição com a ativação primária do complemento (a participação do fator nefrítico C3). Dada a raridade e a escassez de dados sobre a DDD, não há protocolos terapêuticos bem documentados. Há relatos e sugestões para o uso de plasmaférese, plasma fresco congelado e/ou rituximab.

Nefrite Lúpica Classe IV: A positividade do FAN, o consumo de complemento sérico e os achados clínicos consistentes com síndrome nefrítica, fizeram desta uma hipótese diagnóstica. Entretanto, o fato de tratar-se de um paciente do sexo masculino, de 70 anos de idade, e de não haver manifestações sistêmicas de LES, tornavam esta opção menos provável.

Doença renal ateroembólica: Ateroembolismo sistêmico e renal freqüentemente afeta pacientes idosos com aterosclerose difusa. O principal fator de risco é a manipulação da aorta ou outros grandes vasos durante arteriografias ou cirurgias, embora muitos casos possam ser espontâneos. Anticoagulação também parece ser um fator precipitante. O quadro clínico é composto por manifestações sistêmicas e renais: síndrome do dedo azul, livedo reticularis, dor abdominal (isquemia mesentérica e pancreática), placas de Hollenhorst na retina e insuficiência renal. Os achados laboratorias são eosinofilia, eosinofilúria, hipomplementemia (fase aguda) e um sedimento urinário inocente. A biópsia renal detecta em cerca de 75% dos casos os achados patognomônicos do ateroembolismo: fendas biconvexas, em forma de agulha, dentro dos vasos ocluídos. Não há tratamento específico. O prognóstico em geral é ruim.

Consulte também: Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite fibrilar19,00
Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 131,00
Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 220,00
Nefrite lúpica classe IV17,00
Doença renal ateroembólica13,00

Total:   200

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