Caso 84: Proteinúria nefrótica em paciente diabética com sorologias positivas para HIV e HCV (Prévia)

QUEIXA E DURAÇÃO
Edema em membros inferiores há 4 meses.

HISTORIA DA MOLESTIA ATUAL
Paciente relata que há 4 meses iniciou quadro de edema e dor em membros inferiores, acompanhado de tosse produtiva e febre vespertina de aproximadamente 38°C. O edema teve piora progressiva, dificultado a deambulação, além de aumento do volume abdominal. Investigação inicial em outro serviço evidenciou opacidade em terço médio de pulmão esquerdo na radiografia de tórax, sendo solicitado baciloscopia de escarro, que foi positiva para BAAR. Outros exames complementares mostraram sorologias positivas para HCV (confirmada infecção por PCR) e para HIV. Usou esquema RIP (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por dois meses, o qual não está usando atualmente. Após contagem de linfócitos T-CD4 de 78/mm3, foi iniciado há um mês esquema anti-retroviral com estavudina, lamivudina e lopinavir/ritonavir. Encontra-se também em uso de furosemida, gabapentina, ciprofloxacina. Diagnóstico de polirradiculopatia subaguda em outro serviço, não confirmado em avaliação neurológica realizada no HCFMRP.
No momento persistia com febre vespertina, edema generalizado, dispnéia aos esforços e fraqueza muscular generalizada. Negava outras queixas. Durante internação no Serviço de Infectologia deste hospital foram repetidas baciloscopias, cultura de escarro e broncoscopia com LBA, sem detecção de BAAR.

ANTECEDENTES
Diabética com diagnóstico há 15 anos (usava glibenclamida e atualmente com controle adequado apenas com dieta), negava cirurgias prévias. Tabagista há 30 anos (cerca de 1 maço/dia). Nega etilismo, uso de drogas ilícitas ou promiscuidade sexual. G1A1 (sem relato da idade gestacional). Nega patologias na família, sem informações sobre o estado de saúde do ex-marido.

EXAME FÍSICO

  • Regular estado geral, descorada +/4+, acianótica, anictéria, sem gânglios palpáveis, febril (38°C), consciente e orientada.

  • Aparelho respiratório: presença de roncos e estertores crepitantes em terço inferior de tórax esquerdo.

  • Aparelho circulatório: RCR,2T, BNF, sem sopros. PA 140×90 mmHg; FC 100 bpm

  • Abdomen: globoso, doloroso à palpação difusamente, descompressão brusca não dolorosa, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, ruídos hidroaéreos presentes e normoativos.

  • Membros inferiores: Edema +++/4+, depressível.

    EXAMES COMPLEMENTARES

  • Hb 9,8mg%; Ht 30%; VCM 99; HCM 32,4; GB=5.500 (Neut =4.800/Linf=440); Plaquetas=186.000; Creatinina 0,9 mg%; Uréia 46 mg%; Na 130 mEq/l; K=4,5 mEq/l; Albumina 2,5g/dL; Colesterol=114 mg/dL; Triglicérides=152 mg/dL; HDL= 26; LDL=58

  • UR: dens 1,025; prot:+++; leuc:30-40; hem 20-30; cilindros: granulosos, hialinos e céreos . Nitrito positivo. Urocultura: Negativa; Proteinúria de 24 horas: 7,35 g ; Parasitológico de fezes negativo.

  • HbA1C 6,6%; ELISA e Western Blot para HIV: positivos; HBs Ag negativo; anti-HBcIgG negativo; anti-HCV positivo. VDRL não reagente. TSH 6,58 (0,3 – 4,0); T4 livre 1,0 (0,7 – 1,7).

  • FAN não reagente; ANCA não reagente; Pesquisa de crioglobulinas não reagente; C3 1,260 (0,9 – 1,8) ; C4 0,152 (0,1 – 0,4) ; Eletroforese de proteínas séricas: ausência de pico monoclonal.

  • Raio X de tórax: Velamento retículo-nodular difuso bilateral, velamento homogêneo com densidade de partes moles em terço médio de pulmão esquerdo de aproximadamente 6 cm de diâmetro.

  • Ultrassom de abdomen: Hepatomegalia; rins com dimensões aumentadas, ecogenicidade difusamente aumentada bilateralmente (compatível com doença aguda do parênquima); ascite mínima; edema difuso de tecido subcutâneo.

  • Fundo de Olho: Sem alterações sugestivas de retinopatia diabética. Proliferações perivasculares sugestivas de processo infeccioso, provavelmente pelo HIV.

Exame Histopatológico:

Prof. Dr. Roberto Silva Costa e Dr. Gyl Eanes Barros Silva
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Microscopia Óptica:
A biópsia atingiu córtex e medula renal. Há 13 glomérulos em condição de estudo.
Glomérulos: Todos têm o tufo expandido por proliferação e expansão da matriz mesangial, globais, sem duplicação da MBG; juntamente com a matriz mesangial, também nos eixos mesangiais, há a deposição de material acidofílico, verde luz positivo, vermelho congo positivo e prata negativo.
Túbulos e interstício: Fibrose intersticial pauci-celular focal associada à atrofia tubular com espessamento da MBT, ambas em grau leve a moderado; estão presentes também no interstício várias formações granulomatosas com células gigantes ora em corpo estranho, ora em em Langhans, sem necrose central. A coloração de Ziehl-Nielsen mostrou resultado negativo; alguns focos eventuais de deposição do material descrito nos glomérulos estão presentes no insterstício.
Vasos sanguíneos: Espessamento fibro-elástico da íntima de artérias, em grau discreto; deposição de material idêntico ao descrito nos glomérulos na parede vascular.

Imunofluorescência:
A biópsia atingiu córtex e medula renal. Há 3 glomérulos, um globalmente esclerosado, em condições de estudo.
Soro anti-IgA: Negativo nos glomérulos; +++ em cilindros tubulares.
Soro anti-IgG: ++ mesangial, global, inclusive no glomérulo esclerosado.
Soro anti- IgM: Idem ao IgG, muito fraco.
Soro anti-C3: Negativo.
Soro anti-fibrinogênio: Negativo.
Soro anti-lambda: Acompanha as Ig.
Soro anti-kappa: Acompanha as Ig.
Soro anti-C1q: Negativo.

Diagnóstico:
1. Amiloidose renal acometendo os compartimentos glomerular e vascular, secundária.
2. Processo inflamatório crônico granulomatoso do interstício fortemente indicativo de tuberculose renal.

figura84i Figura 1- Tricrômico de Masson

figura84ii
Figura 2- Tricrômico de Masson

figura84iii
Figura 3- Vermelho-Congo (positivo)

DISCUSSÃO:
Por se tratar de uma paciente com sedimento urinário ativo e proteinúria nefrótica, abordamos o caso desde o início como devido à glomerulopatia secundária a uma das várias condições clínicas da paciente. Sabendo-se que a paciente é diabética, portadora crônica do vírus C e com SIDA, as possibilidades diagnósticas eram bastante amplas.

Nefropatia diabética. A nefropatia pode já estar presente quando do diagnóstico de diabetes tipo 2, uma vez que a paciente pode ter desenvolvido alterações assintomáticas da glicemia por um longo período antes do seu diagnóstico. O principal achado é proteinúria, mas micro-hematúria também pode ser encontrada. O complemento é normal. Cerca de 30% dos diabéticos tipo 2 com nefropatia diabética não apresentam retinopatia.

A paciente não sabia informar se havia sido investigada previamente para a presença de nefropatia diabética, e o desenvolvimento de síndrome nefrótica poderia ser decorrente do agravamento de nefropatia diabética preexistente. A presença de leucocitúria estéril, contudo, afastava esta hipótese. Ausência de retinopatia diabética aumentava também a possibilidade de se tratar de outra glomerulopatia, sendo então a biópsia renal mandatória neste caso.

Glomerulopatia colapsante. A glomerulopatia colapsante, também chamada de GESF colapsante, é a nefropatia mais comumente associada ao HIV. É mais comum em pacientes com imunodeficiência mais avançada, como neste caso, e em negros. O quadro clínico mais habitual é de síndrome nefrótica com sedimento urinário sem grandes alterações, perda rápida da função renal e ultrassonografia com rins de tamanho normal ou até aumentado. Uma pequena porção destes pacientes pode apresentar micro-hematúria e piúria estéril. Nesta doença, apesar de proteinúria importante, geralmente o edema é pequeno ou mesmo ausente. Apesar de o sedimento urinário rico não ser a característica mais comum na nefropatia associada ao HIV, este pode ser um achado da avaliação laboratorial. A função renal normal e o fato de não ser negra, entretanto, diminui a possibilidade deste diagnóstico. A leucocitúria, apesar de possível, é bastante incomum e também torna menos provável este diagnóstico.

Amiloidose renal. A amiloidose caracteriza-se por proteinúria isolada na maioria dos casos; em uma pequena porção de casos pode haver micro-hematúria associada. A perda de função renal pode estar presente, mas não é um achado constante.

O sedimento urinário rico tornava remota esta hipótese diagnóstica, mas esses achados podem ser justificados pela presença de granulomas caseosos no rim. Outros achados de tuberculose renal, como distorção de vias urinárias, não tinham sido investigados nesta paciente. Neste caso, como a amiloidose é secundária, é do tipo AA.

Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I. A GNMP tipo I é a glomerulopatia mais comumente associada à infecção crônica pelo VHC. Crioglobulinemia pode estar associada, mas neste caso era ausente. A GNMP tipo I apresenta-se com proteinúria, que pode ser nefrótica, hematúria, hipertensão e hipocomplementenemia na maioria dos casos. Pode também apresentar-se com leucocitúria estéril, apesar deste achado não ser comum. A presença de síndrome nefrótica e sedimento urinário ativo tornavam esta hipótese atraente. Complemento normal falava contra esta hipótese, embora não a excluísse.

Glomerulonefrite membranosa

A glomerulonefrite membranosa é caracterizada primariamente por proteinúria, na maioria das vezes nefrótica, com micro hematúria presente em alguns casos e com complemento normal. Embora possa ser associada à infecção pelo VHC, não é a glomerulopatia mais comum nesta situação (cerca de 20% dos casos). Perda de função renal não é um achado comum e, quando encontrada, é um fator indicativo de pior prognóstico para evolução a insuficiência renal crônica. O sedimento urinário ativo da paciente torna esta hipótese menos provável, apesar da presença de síndrome nefrótica, complemento normal e função renal preservada.

Consulte também: Tuberculose Renal

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia diabética8,21
Glomerulopatia colapsante17,95
Amiloidose renal15,90
Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I21,54
Glomerulonefrite membranosa36,41

Total:   195

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