Caso 87: Paciente masculino com perda progressiva da função renal a partir do 2º mês de pós-transplante (Prévia)

Paciente do sexo masculino, 55 anos, negro, natural de Mariana (MG), residente em São Paulo (SP) há 35 anos.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

  • Diagnosticada hipertensão arterial (HAS) aos 30 anos, mantinha níveis pressóricos sempre elevados com pouca aderência ao tratamento proposto. Doença renal crônica foi detectada em 1998 quando deu entrada em outro serviço com uremia, iniciando então hemodiálise. Teve 3 FAVs, 2 enxertos (PTFE) e diversos cateteres no período. Diagnosticada hepatopatia por vírus B 3 anos após. Recebeu 4u de concentrado de hemácias nesse período. Foi priorizado por falta de acesso, internando 4 dias após para o transplante. Evoluiu com boa função do enxerto no 1º mês, após o qual apresentou elevação discreta e progressiva das escorias nitrogenadas, piora discreta da HAS e posteriormente aparecimento de proteinúria. Reduzido então a dose do Tacrolimus (FK), apesar de nível sérico dentro do esperado para a data. Mesmo assim, evoluiu com piora progressiva da função renal tendo sido então solicitado novo painel, UGS Doppler do rim transplantado e posteriormente biópsia para esclarecimento diagnóstico.

    DADOS DO TRANSPLANTE
    Doador falecido, de 40 anos, morte por AVC hemorrágico, com história de parada cardio respiratória. Reatividade contra painel (PRA): classe I 36% e classe II 0% (dia 15/03/2008), com 5 “mismatches”. Prova cruzada para CDC: negativa para linfócitos T e B. Transplante realizado no dia 12/04/2008. Tempo de Isquemia 22h. Imunossupressão inicial: Tacrolimus, micofenolato sódico e prednisona. Indução com basiliximab. Sorologias: hepatite B positiva com carga viral negativa; hepatite C e HIV: negativos; toxoplasmose: IgG + / IgM -; CMV: IgG + / IgM -; EBV: IgG + / IgM -. Novo painel com soro do dia 22/09/2008: classe I 0% e classe II 0%.

    EXAME FÍSICO

  • Bom estado geral, consciente e orientado, eupnéico, acianótico, corado, anictérico e afebril. Sem adenomegalias. PA: 150×70 mmHg. FC: 90 bpm. Peso: 77,9 Kg.

  • Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular a 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular bilateralmente, sem ruídos adventícios.

  • Abdômen: plano, depressível, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes. Enxerto renal palpável na FID.

  • Extremidades: Sem edema, nem sinais de TVP.

    EXAMES COMPLEMENTARES (em 18/09/2008)

  • Hemograma: Hb: 12,6 g/dL; Ht: 40%; VCM: 81; CHCM: 32; Leucócitos: 2970 mil com neutrófilos 1800/mm3, eosinófilos 0, basófilos 0, linfócitos 300/mm3 e monócitos 800/mm3 Plaquetas: 219 mil ; Uréia: 58mg/dL; SCr: 2,3 mg/dL (ClCr calculado: 62 mL/min); Na: 142 mEq/L; K: 4,0mEq/L; pH venoso: 7,34; HCO3: 23; Albumina: 4,9 g/dL; Globulinas: 3,5g/dL; ALT: 25U/L;AST: 22U/L; CT: 212mg/dL; LDL: 132mg/dL; HDL: 48mg/dL; TG: 195mg/dL; DHL: 840U/L; Glicemia: 103mg/dL;

  • C3 167 mg/dL, C4 64mg/dL; FAN: negativo. Pesquisa de Decoy cell urina: positiva. Eletroforese de proteínas: proteína 8,1 g/dL, albumina 4,1 g/dL, alfa-1 0,3 g/ dL, alfa-2 1,2 g/dL, beta 1,1 g/dL, gama 1,3 g/ dL, A/G: 1,0.

  • Exame de urina: densidade: 1025; pH 6,0; sangue traços; Prot 0,6g/L; L 5 p/c; E 40 p/c. PTU amostra isolada: 0,2g/L; Cr u 0,77 g/L; PTU/Cr u 0,25.

    Tempo pós transplante05/05/2008
    23d
    12/05/08
    1m
    17/06/08
    2m 5d
    27/08/08
    4m 15d
    18/09/08
    5m 6d
    SCr (mg/dL)1,1 *1,21,31,32,3
    Albumina (g/dL)4,6 4,1 4,9
    PTU/ Cru0,250,260,140,60,25
    CT / TG (mg/dL)187 / 232 194 / 176 212 / 195
    DHL u/L412 868 840
    Leucócitos60706670497045102970
    Dose FK16,016,014128
    Nível sérico do FK (C0)10,69,38,89,35,5
    CondutaRedução da PrednisonaRedução da Pred e do FKRedução da Pred e do FKRedução Prednisona e FK. Solicitado USG doppler do enxertoSolicitada biópsia renal e novo painel

    Meses (m); dias (d); colesterol total (CT); triglicéride (TG);* Cr mais baixa apresentada após o transplante.

Exame anatomopatologico realizado pela Dra. Daisa Ribeiro David

figura87iFigura 1 (H.E.)

figura87ii
Figura 2 (H.E.)

figura87iii
Figura 3 (IHQ)

A biópsia do rim transplantado mostrou cortical e medular renal onde foram observados 22 glomérulos com sua estrutura histológica preservada. O interstício mostrava processo inflamatório intenso e difuso, composto predominantemente por linfócitos e macrófagos (figura 1). Estas células agrediam multifocalmente a membrana basal tubular, sendo que em várias áreas a membrana basal tubular estava rota. Observava-se ainda presença de várias inclusões intratubulares com características de “ BK vírus”e que se revelaram positivas à imunohistoquímica para SV40 (figuras 2 e 3). Cerca de 30% do interstício mostrava fibrose. Os túbulos nestas áreas tinham aspecto atrófico, com enrugamento e espessamento da sua membrana basal. Foram observadas 1 artéria interlobular e 2 arteríolas, sem alterações histológicas. Os capilares peritubulares estavam dilatados e com a luz ocupada por linfócitos.
A pesquisa para C4d por imunofluorescência foi negativa.
A imunohistoquímica para células CD3 resultou positiva (++) em interstício, para células CD20 (+) em interstício e para CD68 ( macrófagos) foi positiva (+++) em interstício, glomérulos e membrana basal tubular.

Conclusão diagnósica:
– Nefropatia por poliomavírus.
– Fibrose intersticial e atrofia tubular focais – grau II da Classificação de Banff 2007.

DISCUSSÃO:
Paciente com insuficiência renal crônica dialítica, sem doença de base conhecida, foi submetido a transplante renal doador falecido. Apresentava reatividade contra painel (PRA) considerada baixa. Evoluiu com disfunção do enxerto associado a proteinúria não nefrótica cerca de 4 meses após o transplante. Durante a investigação foi realizado novo PRA, desta vez com zero % de reatividade. Apresentou pesquisa de Decoy cells na urina positiva, PCR qualitativo para BKV no sangue positivo e por fim a biópsia renal confirmou o diagnóstico de nefropatia por polioma vírus (NPV). Esse caso foi peculiar pela presença de proteinúria, não habitual, e pela precocidade das manifestações da nefropatia, que estão em desacordo com a literatura, a qual mostra o diagnóstico da NPV em média 18 meses após a realização do transplante renal.

Rejeição mediada por anticorpo – A biópsia renal com a presença do polioma não exclui a rejeição aguda concomitante, porém a constatação do C4d negativo tornou este diagnóstico pouco provável. Associado a isso, paciente apresentava painel inicial baixo e que posteriormente tornou-se 0% para classe I e II, afastando a possibilidade de rejeição aguda humoral naquele momento.

Nefrotoxicidade pelo tacrolimus – Embora os níveis séricos deste inibidor de calcineurina tenham ficado dentro do previsto para a época do transplante durante todo o período, sabemos que isso não é o suficiente para excluirmos nefrotoxicidade por tacrolimus devido a grande variabilidade interindividual. O paciente em questão não apresentou hipertensão arterial importante (que pode ocorrer em 40% dos casos), diabetes, hipercalemia leve ou acidose tubular renal; manifestações que muitas vezes acompanham a toxicidade da medicação. A biópsia renal não mostrou arteriolopatia aguda, vacuolização tubular, microangiopatia trombótica (mais comum com uso da ciclosporina), atrofia tubular ou fibrose intersticial importante; achados estes que poderiam justificar nefroxicidade por tacrolimus.

Recidiva da doença de base/ Glomerulopatia “de novo”– A possibilidade de recidiva de glomerulopatia de base ou de glomerulopatia “de novo” era pertinente pela ausência de informações sobre a doença de base do paciente, piora de função renal e aparecimento de proteinúria em época compatível. Todavia, a pesquisa de decoy cells positiva na urina nos guiou para outros diagnósticos e a biópsia renal excluiu definitivamente esse diagnóstico naquele momento.

Microangiopatia trombótica – Embora estivesse em uso de inibidor de calcineurina, o paciente não tinha sinais nem sintomas clínicos para tal diagnóstico. Não apresentou anemia microangiopática, nem plaquetopenia, nem manifestações neurológicas (mais raras) ou hipertensão arterial importante. Tampouco tinha história prévia de síndrome hemolítico urêmica ou púrpura trombocitopênica trombótica. Casos raros podem se apresentar apenas com disfunção rápida do enxerto sem outras manifestações: esses casos seriam confirmados pela biópsia, que em nosso paciente não apresentou sinais de microangiopatia trombótica.

Consulte também: Nefropatia do poliomavírus

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Rejeição aguda mediada por anticorpo9,40
Nefrotoxicidade pelo tacrolimus7,69
Infecção do enxerto por Polioma vírus52,99
Recidiva da doença de base / Glomerulopatia “de novo”20,51
Microangiopatia trombótica9,40

Total:   234

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