Caso 9: Paralisia muscular e hipopotassemia em paciente do sexo feminino (Prévia)

RLF, 34 anos, sexo feminino, casada, assistente social, natural e procedente de São Paulo – SP

História da Moléstia Atual: Paciente relata história de cólicas renais de repetição desde os 17 anos de idade, além de infecções do trato urinário inúmeras vezes. Em 2 ou 3 episódios de cólica renal teve eliminação de cálculos urinários, acompanhados de muita dor e disúria. Na época foi realizado urografia excretora que revelou litíase bilateral, não obstrutiva (sic). Há 6 anos teve piora do quadro de dor lombar, procurou atendimento médico, fez nova urografia e USG abdominal, que revelaram a presença de nefrocalcinose. Foi tratada com medicação analgésica e antibióticos nos surtos de infecção urinária .Vinha evoluindo assintomática, quando há 30 dias passou apresentar “fraqueza” muscular progressiva nos membros inferiores, chegando ao ponto de prejudicar a deambulação. Há 15 dias houve piora do quadro, afetando inclusive os movimentos e a força dos membros superiores, quando foi encaminhada para atendimento de urgência em PS, com grande dificuldade respiratória.

Antecedentes: Dores articulares de pequenas artics desde há 10 anos, diagnosticada como artrite reumatoide (sic) e tratada irregularmente com AINH, cloroquina, prednisona em doses baixas. Usa anticoncepcional oral há 5 anos irregularmente. Nega etilismo e tabagismo. Há mais de 15 anos refere poliúria, chegando a urinar 3,5 litros por dia, e tendo que levantar a noite 2 a 3x. Mãe tinha Diabetes mellitus, falecida de infarto do miocárdio. Pai operado de carcinoma do esôfago. Irmã com 38 anos teve tireoidite e se trata com Syntroid .

Exame físico:

  • Estado geral regular, consciente, sonolenta, hidratada, cianose de extremidades +, dispneica. Tetraplegia flácida, reflexos tendinosos muito diminuídos, pupilas isocóricas, sem rigidez de nuca.
  • PA = 105 x 60
  • FC = 56 sinusal
  • Tempt = 36,5o
  • FR = 28
  • Ap. Respiratório : roncos bilateralmente, sat. O2 = 85 % (ar ambiente)
  • Ap. Cardiovascular, Abdomem : ndn.
  • Extremidades : discreto espessamento sinovial nos dedos das mãos, sem edemas.

Exames complementares:

  • Hb 12,2 g/dl, leucócitos 9200, plaquetas 320.000, glicose 92, uréia 64, creatinina 1,8 , sódio 135, potássio 1,6 , cloro 115, gasometria venosa : pH 7,20, HCO3 15 mEq/L, BE – 15 ; fósforo 3,5, cálcio 8,8, ácido úrico 4,5.
  • Eletroforese de proteínas : Alb 3,6 ; alfa1 0,26; alfa2 0,54; beta 0,74; gama 2,5 g/dl.
  • Fator reumatóide + 1/ 280; FAN + 1/80, Anti-DNA negat,
  • Complemento total e frações normais, anti- SSA + acima de 1/400
  • ANCA negat.
  • Calciúria de 24 hs = 355 mg ; Uricosúria de 24 hs = 244 mg; citratúria = < 10 mg/dia; fosfatúria = 280 mg/dia.
  • Clearance de creatinina = 55 ml/min; Na(u) 160 mEq/24 hs; K (u) 58 mEq/24 hs – no 1o dia de internação, com K+ sérico 2,5 mEq/L
  • Exame de urina I : ph 7,0 , densidade 1010, glicose aus., proteínas 0,60 g/L, leucócitos 10 p/ campo, eritrócitos 2 p/campo, cilindros ausentes; Proteinúria de 24 h= 800mg; Urocultura estéril.
  • RX de abdomen: nefrocalcinose bilateral
  • USG renal: hiperecogenicidade medular, microlitíase bilateral, ausência de dilatação pielocalicial.
  • Foram realizados 2 procedimentos diagnósticos.

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Diagnóstico

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente com nefrocalcinose que desenvolve quadro progressivo de fraqueza muscular culminando com dificuldade respiratória, saturação de O2   de 85% (ar ambiente) na admissão. Os exames de laboratório confirmam uma hipocalemia severa como causa da paralisia. São também consequências da hipocalemia: a poliúria (menor resposta do túbulo coletor ao hormônio antidiurético), a bradicardia (distúrbio de condução) e a queda da filtração glomerular (por vasoconstrição renal).

A hipocalemia grave com potássio urinário aumentado (58 mEq/24 horas) sugere perda renal. Quando este distúrbio é produzido por falta de ingestão (anorexia nervosa) ou perda extra-renal, o potássio urinário é muito baixo, exceto na perda por vômitos, afastada neste caso pela história e pela ausência de alcalose metabólica. As hipocalemias por redistribuição de potássio do extracelular para o intracelular (feocromocitoma, paralisia periódica familiar, hipertireoidismo) são excluídas pela falta de sinais e sintomas na história e não cursam com acidose.

O outro distúrbio importante associado é a acidose metabólica hiperclorêmica (ânion gap normal = Na-Cl-HCO3 = 135-115-15 = 5mEq/L). As duas principais causas de acidose metabólica hiperclorêmica são a diarréia, no caso afastada pela história e pelo potássio urinário alto e a acidose tubular renal, que deve ser o diagnóstico funcional desta paciente.

O achado de um pH urinário de 7,0 na presença de acidose metabólica fecha o diagnóstico de acidose tubular renal distal (tipo 1) hipocalêmica.

A acidose tubular proximal (tipo 2) é devida à menor reabsorção proximal de bicarbonato, entretanto, quando a concentração de bicarbonato plasmática cai como no caso em questão, o túbulo proximal consegue reabsorver a menor carga filtrada de bicarbonato, e uma vez que o túbulo distal está íntegro o pH urinário fica ácido abaixo de 5,3, o que não ocorreu neste caso. O pH urinário ácido aumenta a solubilidade do fosfato de cálcio, o que torna a nefrocalcinose rara na acidose tubular proximal. A ausência de glicosúria, fosfatúria aumentada (Síndrome de Fanconi) ajuda a excluir esse diagnóstico.

A nefrolitíase por hipercalciúria (cálcio urinário de 355 mg/dia) e a nefrocalcinose estão freqüentemente associadas à acidose tubular renal distal não tratada. A acidose mobiliza fosfato de cálcio do osso, além do que na acidose metabólica a reabsorção tubular de cálcio encontra-se diminuída. O pH urinário aumentado facilita a precipitação de cálcio e conseqüente nefrocalcinose. A reabsorção proximal de citrato na acidose encontra-se muito aumentada, o que explica a citratúria < 10 mg/dia. O baixo citrato urinário também favorece a formação de cálculos.

A secreção de hidrogênio no túbulo coletor se faz por duas bombas situadas no lúmen da célula, a H-ATPase e a H-K-ATPase das células intercaladas do túbulo coletor. A acidificação no túbulo coletor está relacionada ao transporte de sódio que gera um potencial negativo na luz tubular, favorecendo a saída de prótons (figura 1). A aldosterona estimula a reabsorção de sódio, aumentando a diferença de potencial e a acidificação urinária, além de regular a H-ATPase.

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A acidose tubular renal distal pode ser devida a:

Defeito da H-K-ATPase (forma clássica hipocalêmia), provável mecanismo do caso em questão.

Defeito da H-ATPase. Usualmente, essas acidoses são normocalêmicas. No entanto, a hipocalemia pode ocorrer nesta forma também, pois a menor secreção de hidrogênio faz com que o potencial da luz fique mais eletronegativo, favorecendo a secreção distal de potássio.

Vazamento tubular por lesão da membrana celular, cujo exemplo clássico é o produzido pela anfotericina B, que cria poros na membrana celular, fazendo com que o potássio saia da célula para a luz tubular e os íons hidrogênio, em concentração maior na luz tubular (pH urinário mais ácido) do que do capilar peritubular, difundam em sentido contrário, produzindo também uma acidose tubular com hipocalemia (figura 2). O uso limitado desta droga impede o aparecimento de outras complicações como a hipercalciúria e a nefrocalcinose.

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Quanto à etiologia da acidose tubular renal distal temos causas genéticas (defeitos de bombas), doenças sistêmicas genéticas (p. ex. doenças de depósito), sendo estas duas as causas mais freqüentes nas crianças, doenças autoimunes, hepatopatias, nefrocalcinose (em algumas famílias, esta é a manifestação primária), drogas e doenças túbulo-intersticiais. Nos adultos as causas mais freqüentes são a Síndrome de Sjögren, a artrite reumatóide e a hipercalciúria primária.

Esta paciente tem hipergamaglobulinemia, Fator Reumatóide + 1/280, FAN + 1/80 e anti-SSA+ acima de 1/400, o que indica uma causa autoimune. Este último anticorpo está associado à Síndrome de Sjögren. Nesta síndrome já foi demonstrado por imunohistoquímica de biópsia renal uma ausência de marcação para H-ATPase na célula intercalada (naquele caso não foi feita marcação para H-K-ATPase). Dados atuais sugerem mais de uma isoforma para esta última enzima, uma forma colônica e outra renal. Mais estudos são necessários para esclarecer este assunto.

Este deve ser o diagnóstico mais provável desta paciente. É interessante observar que esta manifestação da doença pode preceder sintomas mais específicos como a xerostomia e a xeroftalmia.

EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO

Biópsia da Mucosa Labial

A biópsia da mucosa labial mostrou a presença de um infiltrado mononuclear periacinar, com preservação da estrutura do epitélio da mucosa.

DIAGNÓSTICO: Sialoadenite crônica

Biópsia Renal

A biópsia renal mostrou 20 glomérulos, com estrutura geral preservada. O interstício estava dissociado por um intenso infiltrado predominantemente linfocitário, formando folículos linfóides em certos campos. Observam-se ainda túbulos atróficos em meio a focos de fibrose intersticial, melhor evidenciados pelo tricrômico de Masson. Os vasos não apresentavam alterações.

DIAGNÓSTICO: Nefrite interstiticial crônica

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Nota: O aspecto histológico da mucosa labial e o do tecido renal, associados ao quadro clínico, sugerem fortemente o diagnóstico de SÍNDROME DE SJÖGREN.

A paciente foi tratada com corticosteróide e azatioprina, além de citrato de potássio, 60 mEq/dia. A imunossupressão foi mantida por 6 meses, tendo havido, neste período, estabilização da função renal, com “clearance” de 48 mL/min e diminuição da freqüência de episódios de nefrolitíase. No entanto, a paciente mostrou pouco aderência ao tratamento nos 4 anos transcorridos desde então, tendo evoluído com hipocalemia persistente, piora da imagem de nefrocalcinose e elevação dos níveis séricos de creatinina. Atualmente ClCr = 22 mL/min e SCr = 3,0 mg/dL.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia obstrutiva5,43
Glomerulonefrite lúpica11,96
Nefrite intersticial crônica35,87
Vasculite renal3,26
Nefropatia hipocalêmica43,46

Total:   92 

 

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