Caso 90: Insuficiência renal aguda no 3º trimestre de gestação gemelar (Prévia)

Sexo feminino, 33 anos, branca, casada, merendeira, natural da Bahia, desde 1990 em São Paulo (capital), atualmente procedente de São Sebastião (litoral de SP).

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente gestante (gemelares) procurou Hospital Geral de São Sebastião em Março de 2009, no segundo trimestre da gestação (DUM 10/10/2008), por dor em baixo ventre há 10 dias, associada à edema de membros inferiores e hipertensão arterial. Foi transferida para o Hospital Sorocabano, em São Paulo, por tratar-se de gestação gemelar de alto risco. Feito diagnóstico neste serviço de Insuficiência Renal Aguda e ITU, com necessidade de hemodiálise (3 sessões). Transferida para Enfermaria do Serviço de Obstetrícia do HCFMUSP por alteração da vitalidade fetal em 07/04/2009 (com 25 semanas e 4 dias de gestação). Medicações em uso no momento da transferência: Cefalotina 1g EV 6/6h, Metildopa 500mg VO de 6/6h, Amlodipina 5mg VO de 8/8h e Hidralazina (1:10) 5mL EV de 8/8h.

ANTECEDENTES
Quarta gestação (1 Parto Fórcep aos 17 anos, 1 Parto Normal aos 19 anos, 1 Aborto aos 29 anos no primeiro trimestre). HAS diagnosticada há 2 anos (aos 31 anos), tratada com Captopril e Furosemida no período. Nega HAS, DM ou outras doenças em familiares.

EXAME FÍSICO DE ENTRADA

  • Geral: BEG, descorada, anictérica, eupneica, orientada, PA 150×100 mmHg (em duas medidas), afebril
  • Cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas sem sopros.
  • Pulmonar: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com estertores crepitantes em bases.
  • Membros inferiores: edema presente bilateralmente 3+/4+.

    EXAMES COMPLEMENTARES

  • Em 31/12/2008 (11 semanas e 5 dias de gestação): Hb 11,9 Ht 35,6% VCM 90,6 Leucócitos 10500 Linfócitos 2310 Plaquetas 327000 Urina 1 – pH 6,5 Densidade 1.008 Proteínas ++ Hemácias 1000/mL Leucócitos 10000/mL
  • Em 13/02/2009 (18 semanas de gestação): Na 130 K 4,3 Uréia 26 Creat 1,2 (VR 0,6 a 1,1) AST 12 ALT 10 Ácido Úrico 6,3 (VR 2,6 a 6,0) Glicemia 83 Hb 10,9 Ht 30% VCM 87 Leucócitos 12800 Linfócitos 1536 Plaquetas 292000 Urina 1 – Proteínas +++ Hemácias 3500/mL Leucócitos 7000/mL
  • Em 07/04/2009 (entrada no HCFMUSP): Ácido úrico 2,6 Na 135 K 3,9 Uréia 49 Creat 2,63 BT 0,26 (BD 0,09 BI 0,17) AST 65 ALT 64 Hb 9,1 Ht 26,6 VCM 91,7 Leucócitos 13170 Neutrófilos 9300 Eosinófilos 300 Linfócitos 2300 Monócitos 1200 Plaquetas 106000 Urina 1 – pH 6,5 Densidade 1.015 Proteínas > 1g/L Leucócitos + 100/campo Eritrócitos +100/campo Proteinúria 5,5 g/24 hs
  • Em 08/04/2009: DHL 958 AST 113 ALT 108 anti-HCV negativo anti-HIV negativo Anti HBc negativo Uréia 90 Creat 3,98 pH 7,46 BIC 22,2 BE -0,5 Cloro 99 Cálcio i 4,4 Fósforo 5,9 CPK 131 Glicemia 78 HbA1C 5,2% Albumina 2,6 DHL 1500 Haptoglobina < 6,94 Pesquisa de Esquizócitos 1,8% AST 234 ALT 69 Colest tot 267 HDL 76 LDL 136 Triglicérides 454 Complemento: C3 212 mg/dL C4 35 mg/dL Anticardiolipina IgM e IgG negativos, Anticoagulante lúpico negativo FAN, anti-DNA, Fator reumatóide, ANCA negativos
  • Ferro 94 Saturação de ferro 31% Ferritina 482 Transferrina 240 Hb 8,9 Leucócitos 12500 Plaquetas 67000 Reticulócitos 2,2% TP/INR 0,95 TTPA/R 0,90
  • Urocultura: Candida albicans.
  • USG Doppler Fetal: Insuficiência placentária grave.
  • USG renal: Rim Direito: 11,8 cm. Rim Esquerdo: 12,2 cm. Camada córtico medular com ecogenicidade aumentada e espessura normal. Espessura Rim direito de 2,1 cm. Espessura Rim esquerdo de 2,2 cm.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA
    Paciente necessitou de hemodiálise dias 9, 10, e 11/04/2009, além de exame de vitalidade fetal diária. Iniciou uso de corticóide dia 10/04/2009 para realização do parto cesárea dia 12/04/2009 (26 semanas). Na ocasião, DHL 1184, ALT 80, AST 300 e Plaquetas 67000. Peso dos recém-nascidos de 580g e 590g.

Microscopia ótica
O exame histológico mostra parênquima renal representado por cortical e medular com quatro glomérulos, dois dos quais globalmente fibrosados. Um glomérulo exibe trombos de fibrina em alças capilares em meio à fibrose de grande parte do tufo. Outro glomérulo tem a estrutura geral preservada, com celularidade normal, capilares com luz patente e membrana basal sem alterações morfológicas.
O interstício está dissociado por áreas de edema e focos de fibrose em mais do que 50% do compartimento. Os túbulos apresentam alterações degenerativo-atróficas.
As artérias interlobulares exibem hipertrofia da túnica muscular e fibrose intimal. Há desdobramento da membrana elástica interna. Duas arteríolas mostram proliferação mio-intimal, com obliteração da luz. Outras apresentam hialinose sub-endotelial.

Imunofluorescência:
Fragmento renal representado pela cortical e medular com três glomérulos.
Pesquisa de imunoglobulinas e fatores do complemento pelo método de imunofluorescência resultou negativa.

CONCLUSÃO:
Microangiopatia trombótica, em fase de cronificação.
Alterações vasculares compatíveis com comprometimento renal na Hipertensão Arterial Sistêmica.

figura90iFigura 1 – Presença de trombos de fibrina em capilares glomerulares (setas). Hipertrofia de túnica média em artéria interlobular (Tricrômico de Masson).

figura90iiFigura 2 – Endarteriolite obliterante em cronificação. Fibrose glomerular global. Edema intersticial (Tricrômico de Masson).

Discussão
A insuficiência renal aguda que ocorre durante a gestação merece uma rápida abordagem dos principais diagnósticos diferenciais, complementando os comentários colocados no Mural deste caso clínico tão instigante:

Necrose Tubular Aguda: A necrose tubular aguda é considerada uma das principais causas de IRA, principalmente em pacientes hospitalizados, geralmente secundária à isquemia e ao uso de agentes nefrotóxicos. Não houve relato de instabilidade hemodinâmica ou uso de drogas nefrotóxicas neste caso, tornando esta hipótese pouco provável.

Rim da toxemia gravídica – endoteliose: A endoteliose é a lesão glomerular específica da pré-eclâmpsia. Gestação múltipla, doença renal crônica e hipertensão, entre outros, são fatores de risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia, doença caracterizada por hipertensão e proteinúria, geralmente durante o último trimestre da gestação, associada com edema e hiperuricemia. Na microscopia ótica da endoteliose, o glomérulo apresenta-se aumentado e o lúmen do capilar glomerular estreito e sem sangue. Esta ausência de trombos no lúmen capilar difere a endoteliose da microangiopatia trombótica, complicação também relacionada com a pré-eclâmpsia. Glomeruloesclerose focal e segmentar pode estar presente em até 50% das endotelioses e também pode ser encontrada tardiamente na microangiopatia trombótica. A nossa paciente apresentava fatores de risco para pré-eclâmpsia (gestação gemelar e hipertensão) e a Síndrome HELLP é considerada uma forma de apresentação clínica da pré-eclâmpsia grave. Porém, os achados histológicos visualizados na biópsia renal da nossa paciente não foram compatíveis com esta hipótese diagnóstica.

Glomerulonefrite crescêntica: Hipertensão com perda rápida e progressiva de função renal são achados clínicos compatíveis com aqueles encontrados na glomerulonefrite crescêntica, porém a ausência de hematúria e a evolução clínica deste caso (cursando com plaquetopenia e anemia hemolítica microangiopática) não fazem parte das alterações clínicas encontradas nas glomerulonefrites, sendo esta hipótese afastada pela ausência de proliferação glomerular e crescentes na biópsia renal de nossa paciente.

Necrose cortical: Necrose cortical renal bilateral ou, em casos menos graves, necrose cortical parcial , apresenta-se durante a gravidez após quadro de ruptura placentária ou outras doenças graves como placenta prévia, embolia de líquido amniótico ou morte fetal intrauterina prolongada. Os mecanismos iniciais descritos para esta doença são CIVD e isquemia renal grave, levando ao quadro clínico de hematúria macroscópica, dor lombar, hipotensão e anúria. Nossa paciente não apresentou nenhuma das complicações gestacionais ou quadro clínico descritos acima para levarmos em conta esta hipótese diagnóstica.

Microangiopatia trombótica: Microangiopatia trombótica é uma doença caracterizada por um quadro agudo de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e sinais variáveis de disfunção orgânica secundária à trombose plaquetária na microcirculação. É secundária à lesão endotelial que pode ser causada por diversos agentes como exotoxinas, endotoxinas, auto-anticorpos, imunocomplexos e drogas. Quando associada com a gravidez, pode ser manifestada clinicamente como Púrpura Trombocitopênica Trombótica, Síndrome Hemolítica Urêmica ou Síndrome HELLP, como no caso desta paciente. Os achados na microscopia óptica são de microtrombos na luz dos capilares glomerulares, arteríolas e artérias, com proliferação miointimal e duplicação de lâmina elástica destas em alguns casos, levando à isquemia glomerular e retração do seu tufo, alterações descritas na biópsia renal desta paciente. Na microscopia eletrônica, a lesão da microangiopatia trombótica consiste em alargamento da parede do vaso (capilar e arteríola), com edema e destacamento das células endoteliais da membrana basal, depósitos subendoteliais de material e debris celulares, trombo plaquetário intraluminal com obstrução parcial ou completa do lúmen dos vasos. O encontro destas alterações no fragmento renal da biópsia, e sua associação com as manifestações clínicas já amplamente descritas, nos levaram ao diagnóstico final de microangiopatia trombótica no contexto da Síndrome HELLP.

Consulte também: Rim na Síndrome HELLP

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Necrose tubular aguda2,79
Rim da toxemia gravídica – endoteliose20,47
Glomerulonefrite crescêntica6,51
Necrose cortical12,09
Microangiopatia trombótica58,14

Total:   215

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