Caso 91: Proteinúria em paciente diabético com HIV e HBV positivos (Prévia)

Sexo masculino, 59 anos, natural e procedente de São Paulo, solteiro, auxiliar de escritório.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente portador de HIV há 15 anos, em uso de antiretrovirais, sempre esteve em seguimento no Serviço de Doenças Infecciosas do HCFMUSP. Foi encaminhado para a Nefrologia devido a protenúria e alteração de função renal, vistos nos exames realizados de rotina. Estava assintomático no momento da admissão, negando urina espumosa, hematúria ou disúria.

ANTECEDENTES
Hepatite B diagnosticada há 15 anos, com doença em atividade e refratária ao tratamento com interferon. HIV há 15 anos, com bom controle da doença, carga viral negativa nos ultimos dez anos e CD4 acima de 500 neste período. Pneumonia tratada em domicilio há 5 anos(não sabe referir medicação). Infarto do miocárdio há 6 anos com angioplastia primária. Hipertensão há 10 anos, dislipidemia há 12 anos, diabetes mellitus há 6 meses (intolerância a glicose prévia por 2 anos). Atualmente em uso de: enalapril 40mg/dia, propranolol 120mg/dia, anlodipina 5mg/dia, AAS 100mg/dia, metformina 1700mg/dia, atorvastatina 20mg/dia ciprofibrato 100mg/dia; anti-retrovirais: efavirenz 600mg/dia, tenofovir 300mg/dia, lamivudina 300mg/dia, zidovudina 600mg/dia.

EXAME FÍSICO DE ENTRADA

  • Geral: bom estado, eupneico, consciente, afebril, hidratado,corado, sem edemas
  • Aparelho respiratório: murmúrio presente e simétrico bilateralmente, sem ruídos adventicios
  • Aparelho cardiovascular: PA = 140/90, ritmo regular com bulhas normofoneticas, sem sopros audíveis
  • Abdômen: plano, depressível, indolor a palpação, RHA +, fígado palpável 2cm da RCD
  • Extremidades: panturrilhas livres, sem edemas

    EXAMES COMPLEMENTARES
    28/07/2008

  • Hb 13.8 ht 39 leucócitos 7480 linfócitos 2400 plaquetas 200.000 uréia 46 creatinina 1,1 glicose 115 Hba1c 5.1% colesterol total 118 triglicerideos 430 albumina 3.9 globulina 3.7 TGO 76 TGP 68
    04/12/2008
  • Hb 13.0 ht 36.6 leucócitos 6690 linfócitos 2500 plaquetas 241.000 ureia 59 creat 1,53 glicose 132 Hba1c 5.2 albumina 3.9 globulina 3.6
  • urina I: ph 6.0 dens 1025 prot >1g/L glicose negativo, hemácias 3campo leuco 2/campo
    26/05/2009
  • Urina I: ph 7.0 dens 1015 prot >1g/L glicose negativo, hemácias 1/campo leucocito 1/campo; proteinúria de 24 horas: 10.4 gramas
  • Hb 11.6 ht 32.7 leucócitos 6520 linfocitos 2200 plaquetas 230.000 uréia 55 creatinina 1,68 clearance de creat 52 ml/min glicose 155 Hba1c 7.7% albumina 3.6 globulina 3.4; coagulograma normal
  • Dosagem de imunoglobulinas plasmáticas: IgG: 1524 IgA 384 IgM 36; lambda 231 kappa 380; FAN, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro, anti-HCV, todos negativos; C3 e C4 normais; eletroforese de proteínas: alb 3,1 alfa-1 0,3 alfa-2 0,8 beta 1,2 gama 1,7; imunofixação de proteínas séricas e urinárias: ausência de paraproteinas
  • Exame de fundo de olho: aumento do reflexo dorsal, retinopatia hipertensiva leve
  • ECG: sobrecarga de câmaras esquerdas
  • USG: hepatomegalia + ecotextura hepática aumentada; rins de dimensões e ecogenicidade normais.

EXAME HISTOLÓGICO
O exame histológico mostra parênquima renal com dez glomérulos, dois dos quais estão globalmente fibrosados. Um glomérulo apresenta expansão segmentar da matriz mesangial, com obliteração de luzes capilares (Figura 1). Outros dois exibem retração isquêmica dos tufos. No restante, a estrutura geral dos glomérulos está preservada, com celularidade normal e membrana basal sem alterações morfológicas significativas.
O interstício está dissociado por fibrose, comprometendo cerca de 30% do compartimento. Nesta áreas, os túbulos estão atróficos.
As arteríolas mostram depósitos hialinos sub-endoteliais (Figura 2).

IMUNOFLUORESCÊNCIA
Fragmento de parênquima renal com seis glomérulos.
Foi observada a presença de depósitos mesangiais de fator C3 do complemento (1+/3+), com distribuição segmentar e focal.

CONCLUSÃO
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
ARTERIOLOESCLEROSE HIALINA.

figura91iFigura 1 (P.A.S.)

figura91iiFigura 2 (Tricrômico de Masson)

Discussão
O caso em discussão se refere a um paciente HIV positivo de longa data, mas que apresenta bem controlado em relação a atividade da infecção, demonstrado tanto pela carga viral indetectável e pelos linfócitos CD4 >500, quanto pelo fato de não ter nenhuma infecção oportunista nos últimos 15 anos. O paciente apresenta, na verdade, complicações da própria terapia antiretroviral como Diabetes Mellitus, HAS e Dislipidemia. Trata-se um perfil bastante comum na Europa e Estados Unidos, mas ainda não tão freqüente no nosso país. Vale salientar que o paciente é portador de Hepatite B cronicamente ativa (HBeAg Positivo).

Outro ponto importante a ser destacado é fato deste caso apresentar uma proteinúria importante, sem síndrome nefrótica ou mesmo hipoalbuminemia, sendo por isso pesquisado a existência de paraproteinemia, que foi negativa nos vários exames realizados (Eletroforese e imunoeletroforese séricas e urinária). Diante de um paciente com múltiplas causas para Proteinúria e já com perda de função renal (Clearance 52ml/min), a biópsia Renal foi imprescindível para o diagnóstico correto.

Após a biópsia o paciente recebeu alta hospitalar, mantendo seguimento ambulatorial com função renal estável e após o resultado da biópsia foi optado por não utilizar corticoterapia e iniciar anti-proteinúricos, além de controle rigoroso da Pressão Arterial e da glicemia.

A seguir comentaremos especificamente as opções diagnósticas levantadas para o caso.

Glomeruloesclerose segmentar e focal: A GESF Não-Colapsante é causa mais comum de Síndrome Nefrótica e de Proteinúria assintomática em pacientes com HIV na literatura médica, sendo que na maioria das vezes cursa com proteinúria assintomática como o caso do paciente, não tendo relação com o estado da imunodeficiência. É importante salientar que GESF comum é uma doença distinta da GESF colapsante (Nefropatia Associada ao HIV) sendo esta última glomerulopatia ligada a lesão renal pelo próprio vírus, tendo curso clinico agressivo, com rápida perda de função renal, muito comum em negros, e habitualmente relacionada a baixas contagens de linfócitos CD4 e elevadas cargas virais .

Nefropatia membranosa: O fato do paciente ter um vírus de Hepatite B ativo de longa data torna essa hipótese uma possivel opção diagnóstica, porém a presença de intensa proteinúria sem síndrome nefrótica (que ocorre em 90% do casos de Nefropatia Membranosa) diminui a possibilidade desta hipótese. Como foi anteriormente comentado, permanecia um diagnóstico bastante provável até a realização da biópsia renal.

Glomeruloesclerose diabética: Como o paciente é portador de Diabetes Mellitus, deve entrar nas hipóteses diagnósticas, mas o curto tempo de doença e bom controle do diabetes, além da ausência de retinopatia típica, torna essa hipótese bastante improvável.

Nefrite intersticial do tenofovir: Na ultima década a nefrotoxicidade do tenofovir vem sendo cada vez, mais relatada, e decorre, muito provavelmente de toxicidade mitocondrial da droga, manifestando-se clinicamente com perda progressiva (aguda ou crônica) da função renal, com um sedimento urinário incaracterístico. O achado da biópsia renal é de necrose tubular aguda e/ou nefrite instersticial. O achado de proteinúria maciça neste paciente torna essa opção pouco provável.

Nefroesclerose hipertensiva: Apesar desta ser a principal causa de IRC no nosso país, ela raramente cursa com proteinúria nefrótica como a deste caso; assim, a probabilidade deste diagnóstico como causa isolada da lesão renal é muito baixa em nosso paciente.

Consulte também: Diagnóstico diferencial da nefropatia do HIV

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomeruloesclerose segmentar e focal27,54
Nefropatia membranosa53,89
Glomeruloesclerose diabética7,19
Nefrite intersticial do tenofovir8,98
Nefroesclerose hipertensiva2,40

Total:   167

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