Caso 93: Paciente diabético e com tuberculose tratada, evolui com proteinúria e proteína sérica monoclonal (Prévia)

Paciente de 50 anos, sexo masculino, negro, natural de Martinópolis/SP, procedente de São Paulo/SP há 40 anos, aposentado, solteiro.

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente previamente hígido refere início do quadro em janeiro de 2008 quando notou perda de peso de aproximadamente 10 Kg em alguns meses, associado à tosse, sudorese noturna, inapetência e adinamia. Durante investigação foi feito diagnóstico de tuberculose pulmonar e urinária (com comprovação laboratorial), sendo tratado por seis meses com esquema I (RIP) – término do tratamento em novembro de 2008. Neste mesmo período (início de 2008) foi feito diagnóstico de diabetes melitus tipo dois, iniciando uso de hipoglicemiantes orais. Apresentava na ocasião, anemia, hipercalcemia e pico monoclonal na eletroforese de proteínas, sendo feito diagnóstico de gamopatia monoclonal. No início de 2009, durante seguimento ambulatorial, foi diagnosticada proteinúria em nível nefrótico. Nega em toda evolução edemas, urina espumosa, descontrole pressórico, hematúria macroscópica ou demais sintomas relacionados.

ANTECEDENTES PESSOAIS/ HÁBITOS
Faz uso de metformina e glibenclamida. Nega hipertensão arterial, dislipidemia ou eventos isquêmicos. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Nega quaisquer outras comorbidades.

EXAME FÍSICO

  • Estado geral preservado, descorado +/4+, hidratado, afebril. Sem déficits neurológicos. Peso 65 Kg, alt. 1,65 m. Ritmo cardíaco regular a dois tempos sem sopros audíveis. Pressão arterial 122×70 mmHg, 70 batimentos por minuto. Boa perfusão periférica.
  • Ausculta pulmonar sem alterações, eupnéico. Abdome inocente, sem visceromegalias palpáveis. Membros inferiores sem edemas, sem sinais de trombose venosa profunda; pulsos pediosos presentes e diminuídos bilateralmente. Sem lesões cutâneas ou alterações articulares.
  • Fundoscopia com retinopatia diabética não proliferativa moderada.

EXAMES COMPLEMENTARES

  • Hb=11,0; Ht= 32,0; VCM= 85; HCM= 33; Leucograma= 4.800 com diferencial normal; plaquetas= 220.000; Creatinina= 1,62; Uréia= 48; Na= 138; K=4,9; PO4= 4,1; Cl=105; Cálcio i= 5,3; Mg= 2,21; Ác. Úrico= 6,8; Bicarbonato= 25,6; Albumina= 3,7; DHL= 356; PCR= 45. Ferritina= 535; Sat. Ferro= 26,5; Colesterol Total= 180; LDLc= 114; HDLc= 29; Triglicérides= 183; Glicemia= 226; HbA1c= 10,5 %
  • Urina tipo I: pH= 5,0; d= 1.010; prot >1,0 g; leucócitos= 100 mil/mL; eritrócitos= 15 mil/mL. Proteinúria= 3,65 g/24 h (volume de diurese= 2.000 mL).
  • Sorologias virais negativas.
  • Complemento sérico normal; FAN negativo; ANCA negativo; Fator reumatóide negativo; Imunofixação sérica= paraproteína IgG Lambda; Beta 2microglobulina= 3,1.
  • Biópsia de medula óssea= 4,4% de plasmócitos; vermelho congo negativo.
  • Urocultura negativa; Cultura urinária para micobactérias negativa; Imunofixação urinária negativa.
  • RX ossos longos sem lesões líticas. RX tórax com área cardíaca normal e imagem em ápice de pulmão direito, sugestiva de tuberculose pulmonar prévia.

BIÓPSIA RENAL
Microscopia Ótica:
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical com dezoito glomérulos, um do quais está globalmente fibrosado. Os tufos tem celularidade dentro do normal. A matriz mesangial está expandida em eixos ou formando nódulos acelulares, de tamanhos variados, com caracteres de lesão de Kimmestiel-Wilson (figuras 1 e 2). A membrana basal glomerular não apresenta alterações morfológicas específicas. As cápsulas estão espessadas, com roturas focais.
O interstício está dissociado por fibrose em mais do que 50% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos (figura 3). As artérias interlobulares exibem fibrosa íntimal e desdobramento da membrana elástica interna. As arteríolas mostram lesões de hialinose sub-endotelial.
A pesquisa de substância amilóide pelo método Vermelho Congo e com uso de luz polarizada resultou negativa. A pesquisa de cadeias leves Kappa e Lambda por método imuno-histoquímico resultou negativa.

Imunofluorescência:
Fragmento de cortical renal com quinze glomérulos.
A pesquisa de imunoglobulinas IgA, G e M, fatores C1q e C3 do complemento pelo método de imunofluoerescência resultou negativa.

CONCLUSÃO:
A interpretação conjunta do quadro histológico, exame de imunofluorescência e dados clínicos permite o diagnóstico de Nefropatia Diabética, na forma de glomeruloesclerose intercapilar difusa e nodular.

figura93iFigura 1 (P.A.S.)

figura93iiFigura 2 (Tricrômico de Masson)

figura93iiiFigura 3 (Tricrômico de Masson)

Discussão
O caso relatado apresenta um paciente de 50 anos com diagnóstico de Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado, além de antecedente de tuberculose pulmonar e renal tratadas. No início do seguimento médico fez diagnóstico de diabetes mellitus tipo II, com presença de retinopatia diabética não proliferativa moderada.
Nos exames laboratoriais, presença de proteinúria nefrótica, Creatinina de 1,62 mg/dL, ausência de proteinúria monoclonal na eletroforese de proteínas urinárias, apesar de positiva no sangue.
Para surpresa da equipe que acompanhou o paciente durante a internação, a biópsia renal diagnosticou Glomeruloesclerose diabética, porém as outras opções listadas poderiam perfeitamente estar presentes na biópsia renal deste paciente.

Glomeruloesclerose diabética: Principal causa de doença renal em estágio avançado; seu diagnóstico é clínico, porém em algumas situações há necessidade de realizar biópsia renal para afastar outros diagnósticos:

– Ausência de retinopatia em diabetes mellitus tipo I; em diabéticos tipo II, ausência de retinopatia não exclui seu diagnóstico;
– Desenvolvimento rápido de proteinúria;
– Tempo de diagnóstico da doença menor que cinco anos;
– Hematúria macroscópica ou sedimento urinário “rico”;
– Rápido declínio da função renal.

Nefrite Intersticial Granulomatosa: Este padrão de nefrite intersticial, com presença de granuloma não caseoso, ocorre em tuberculose renal e tem como outros diagnósticos: sarcoidose, doenças infecciosas bacterianas ou fúngicas e granulomatose de Wegener. Em geral a proteinúria é menor que 1 g/dia e, no caso de tuberculose renal, deve haver evidência de micobactéria na análise urinária (pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente ou PCR para micobactérias).

Amiloidose Renal: Amiloidose é um termo utilizado para definir uma doença de caráter heterogêneo, com depósito de material proteináceo específico de organização fibrilar; este grupo de doenças inclui várias condições que diferem essencialmente pela natureza do precursor protéico. Em geral, apresentam proteinúria nefrótica, com ou sem perda de função renal, associado a acometimento de outros órgãos como coração, fígado, pele, nervos periféricos. A biópsia renal mostra alterações inespecíficas, porém com coloração vermelho do congo positivo. Deve-se manter vigilância para o desenvolvimento de amiloidose nos pacientes com diagnóstico de mieloma múltiplo e gamopatia monoclonal de significado indeterminado.

Rim do Mieloma: Esta entidade é associada ao mieloma múltiplo e, em menor porcentagem, na gamopatia monoclonal de significado indeterminado. Ocorre depósito tubular de cadeia leve ou pesada, alterações características destas duas patologias. Este tipo de depósito leva, em geral, a evolução deterioração progressiva da função renal. Difere da amiloidose na biópsia renal pela baixa afinidade ao vermelho do congo, por não ter organização fibrilar, e pela típica deposição de cilindros no lúmen dos túbulos distais.

Glomerulonefrite Membranosa: Doença glomerular com imune depósito subepitelial. Pode ser primária, ou ocorrer em associação com outras condições, como doenças auto imunes, neoplasias, doenças bacterianas ou virais e associação com algumas drogas (anti-inflamatórios não esteroidais, penicilamina, sais de ouro).
Pacientes acima de 50 anos devem ter pesquisa de doenças neoplásicas (etiologia secundária). As neoplasias mais comumente associadas a GN membranosa são tumores sólidos de pulmão, mama, rins e trato gastro-intestinal.

Consulte também o :

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomeruloesclerose diabética13,11
Nefrite intersticial granulomatosa7,93
Amiloidose renal62,20
Rim do mieloma (cast nephropathy)11,89
Glomerulonefrite membranosa4,88

Total:   328

Voltar para: Casos Clínicos