Caso 94: Paciente com hanseníase evolui com eritema nodoso e síndrome nefrítica/nefrótica (Prévia)

Sexo masculino, 45 anos, branco, natural e procedente de Vitória da Conquista (BA), solteiro, atualmente desempregado.

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente refere edema de membros inferiores progressivo desde setembro de 2009, associado à piora dos níveis pressóricos e urina espumosa. Este quadro clínico surgiu alguns dias após o aparecimento de lesões nodulares dolorosas, rotuladas como eritema nodoso reacional após suspensão da droga talidomida.

ANTECEDENTES
Moléstia de Hansen diagnosticada em 2004 e tratada por 12 meses com esquema PQT (clofazimina, dapsona, rifampicina). Fez uso de talidomida até setembro de 2009 devido a episódios frequentes de eritema nodoso reacional. Diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há 1 ano. Nega tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Nega outras comorbidades.

EXAME FÍSICO

  • Bom estado geral, descorado 1+/4+, eupneico, afebril. Peso: 80 kg, PA; 190x120mmHg; sem alterações de sensibilidade ou déficits neurológicos; nódulos de coloração vinhosa dolorosos à palpação, nos MMSS e MMII
  • Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Abdomen inocente, sem visceromegalias. Membros inferiores com edema 1+/4+, sem sinais de TVP, pulsos cheios e simétricos bilateralmente
  • Fundo de olho: sem alterações

    EXAMES COMPLEMENTARES

  • Hb: 7,5 Ht: 23,5 % VCM: 95,1 HCM: 30,4 leucócitos 9580 sem desvio a esquerda, plaquetas: 406.000, Creatinina: 1,76 Ur: 82 Glicemia: 87 Cai: 5,1 Fósforo: 5,1 TGO: 19 TGP: 17 γGT: 63 FA: 130 Colesterol Total: 210 TG: 125 LDL: 149 HDL: 36 gasometria venosa: pH: 7,28, bic: 22,7
  • Sat Fe: 20,6% Fe: 41, TSH: 2,4, T4 Livre: 1,0, Eletroforese de proteínas: albumina: 2,7, α1:0,2, α2:0,8, γ:2,1, PCR: 25,9
  • Sorologias virais negativas
  • Urina I: pH: 6, densidade: 1015, prot > 1g, leucócitos: 20/ campo, hemácias: +100/ campo. Proteinúria de 24h: 6,42g Urocultura negativa
  • Complemento sérico normal, Anti DNA: neg, FAN 1/320 (padrão nuclear homogêneo), ANCA: neg, FR: neg
  • RX de tórax: dentro da normalidade
  • Ecocardiograma: discreto aumento de câmaras cardíacas esquerdas, FE: 71%.

Microscopia Ótica:
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical e medular com vinte e um glomérulos. Os tufos exibem hipercelularidade às custas de proliferação de células endoteliais, mesangiais e neutrófilos, que reduzem a luz dos capilares (figura 1). A membrana basal glomerular está morfologicamente normal. Na sua face sub-epitelial, há depósitos volumosos, com distribuição irregular e caracteres de “humps”(figura 2).
O interstício está dissociado por fibrose em cerca de 30% do compartimento. Os túbulos apresentam alterações focais de atrofia e descamação parcial do epitélio.
A artéria interlobular e arteríolas estão dentro da normalidade histológica.

Imunofluorescência:
Fragmento de cortical renal com quatro glomérulos.
Foram observados depósitos granulares de fator C3 do complemento (3+/3+), com distribuição irregular e difusa sobre alças capilares glomerulares e mesângio (figura 3).

CONCLUSÃO:
Glomerulonefrite Proliferativa Endocapilar Difusa, em fase exsudativa (GNDA)
Fibrose intersticial focal.

figura94iFigura 1 (H.E.)

figura94iiFigura 2 (Tricrômico de Masson)

figura94iiiFigura 3 (Imunofluorescência)

Discussão
A hanseníase é uma doença granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae, que apresenta tropismo pela pele e sistema nervoso periférico, e é caracterizada por lesões anestésicas, neuropatia autonômica e espessamento neural. Esta doença tem espectros distintos de manifestação clínica dependentes da resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro. Pacientes tuberculoides têm resposta imunológica vigorosa e fazem granulomas epitelioides bem organizados, sendo paucibacilares. Pacientes virchowianos têm resposta Th2 e são anérgicos, portanto multibacilares. Estes apresentam com mais freqüência lesões renais.

Com o tratamento, estes pacientes podem migrar do espectro multibacilar para o paucibacilar, melhorando a imunidade, ou desencadear uma resposta humoral exacerbada com lesão microvascular (vasculite neutrofílica), linfadenomegalia, orquite e lesões cutâneas. No último caso, deparamo-nos com o eritema nodoso hansênico.

Há diversos padrões de lesão renal em hanseníase, sejam quadros nefríticos ou com acometimento intersticial e necrose tubular aguda. O quadro clínico de paciente com nefropatia pela hanseníase compreende desde o paciente totalmente assintomático àquele com síndrome nefrótica. Geralmente ocorrem alterações urinárias de pequena monta como microhematúria e proteinúria não nefrótica.

Um estudo de 367 casos mostrou que a queda de filtração glomerular ocorre em 84% dos casos, proteinúria em 46%, hematúria em 22%. Síndrome nefrótica (>3,5g/vol/24horas) ocorre em apenas 6% dos casos. Hipertensão é rara em pacientes com nefropatia pela hanseníase. Hematúria macroscópica é virtualmente ausente.

Pacientes de espectro multibacilar/virchowiano têm mais proteinúria (50% versus 2%), hematúria (25% versus zero) e síndrome nefrótica (6,6% contra 5,4%) Há também uma correlação fortemente positiva com a presença de eritema nodoso hansênico (ENH), uma vez que 54% dos pacientes reacionais (com ENH) apresentam proteinúria, ao passo que 31% dos não reacionais possuem este achado clínico. Quanto à hematúria, a proporção também é maior: 47% em reacionais versus 14%.

Outro estudo com 547 pacientes mostrou que a maioria (461) não apresentava comorbidades, com predomínio do sexo masculino, idade média de 39 anos, tempo médio de doença de 21 meses. A mortalidade dos pacientes com hanseníase e nefropatia decorre de infecção em 37% dos casos, de falência renal em 23% e de causa cardiovascular em 22% da amostra. Há relação entre o tempo da doença e o aumento da creatinina.

Fatores determinantes de pior prognóstico incluem a quantidade de bacilos, presença de infiltração amilóide, assim como infecções ou efeito colateral de drogas.

A lesão mais específica da hanseníase é a formação do granuloma epitelioide, com bacilos evidentes no parênquima.

Insuficiência renal aguda ocorre principalmente em pacientes multibacilares, por diversos mecanismos. Pode haver hemólise intravascular grave ou choque séptico, nefrite intersticial aguda ou crônica, bem como hemólise pelo uso da dapsona. 8% dos casos têm creatinina maior que 1,4. Raros casos decorrem de glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Amiloidose secundária ocorre de 2 a 55% dos pacientes com nefropatia relacionada à hanseníase. Causa proteinúria nefrótica, com evolução para disfunção renal, principalmente em casos multibacilares. 61% dos pacientes mantêm quadro reacional do tipo II, o eritema nodoso hansênico.

Fatores predisponentes conhecidos da amiloidose secundária à hanseníase são infecção prolongada, úlceras tróficas, osteomielite crônica e surtos de eritema nodoso. Os surtos de ENH aumentam a produção de proteína amilóide AA.

A nefrite intersticial aguda se apresenta em 11% dos casos, e pode ocorrer por mecanismo imunológico, inclusive com produção de anticorpos anti-rifampicina. Podem haver distúrbios da acidificação urinária tubular distal e de concentração urinária.

A glomerulonefrite ocorre por deposição de imunocomplexos, sendo demonstrada queda do complemento sérico na vigência de nefrite. Os imunocomplexos são produtos da micobactéria e também estão mais evidentes na presença do eritema nodoso hansênico. No entanto, alguns casos não apresentam consumo de complemento nem mecanismos imunológicos mais evidentes, supondo que outros fatores influam no desencadeamento das formas nefríticas da hanseníase. Dentre elas, se credita a coinfecção por outros agentes (estreptococo, estafilococo), a presença de anticorpo anti-dapsona ou a mediação por células T. A bactéria, ainda que seja detectada no parênquima renal, não parece causar dano per se, a não ser que num contexto de imunoativação.

As glomerulonefrites correspondem a 6 a 63% dos casos de hanseníase. O padrão mais comum é a proliferativa mesangial (37%), seguida pela proliferativa endocapilar, membrano-proliferativa e membranosa. Formas esclerosante crônica e crescêntica são muito raras.

Na imunofluorescência renal, é possível ver depósitos de IgG, IgM e C3 no mesângio e nas paredes dos capilares glomerulares. A microscopia eletrônica evidencia depósitos imunes no mêsângio e no subendotélio, além de aumento de matriz extracelular, proliferação mesangial, fusão de podócitos e duplicidade da membrana basal.

Referências
1) Sharma A, Gupta R, Khaira A, Gupta A, Tiwari SC, Dinda AK. Renal involvement in leprosy: report of progression from diffuse proliferative to crescentic glomerulonephritis. Clin Exp Nephrol, 2009 (Epub ahead of print).
2) Nakayama EE, Ura S, Negrão RF, Soares VA. Renal Lesions in Leprosy: A Retrospective Study of 199 Autopsies. Am J Kidney Dis. 38(1) :26-30, 2001.
3) Silva Jr GB, Daher EF. Renal Involvement in Leprosy: Retrospective Analysis of 461 Cases in Brazil. Braz J Infect Dis. 10(2):107-112, 2006.
4) Nakayama EE, Ura S, Negrão RF, Soares VA, Almeida DB, Franco M. Lesões renais em hanseníase. J Bras Nefrol. 17(3): 148-157, 1995.
5) Ahsan N, Wheeler DE, Palmer BF. Leprosy-Associated Renal Disease: Case Report and Review of the Literature. J Am Soc Nephrol. 5:1546-1552, 1995.

Consulte também: Envolvimento Renal na Hanseniase

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomeruloesclerose segmentar e focal15,57
Glomerulonefrite difusa aguda12,30
Nefropatia da IgA14,75
Amiloidose52,46
Nefrite lúpica classe IV4,92

Total:   122

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