Caso 97: Dor abdominal, febre intermitente e edema generalizado em mulher de 31 anos (Prévia)

Sexo feminino, 31 anos, branca, divorciada, doméstica, natural da Síria, procedente de São Paulo (em SP há 18 meses).

História da doença atual
Refere há 4 meses início de dor abdominal inicialmente em quadrantes direitos com duração variável (poucos dias), sem diarreia, sangramentos ou vômitos. No período teve ainda febre vespertina (nem sempre aferida, com algumas medidas de 38.5), geralmente concomitante à dor abdominal. Na época procurou atendimento médico, sendo feito diagnóstico de ITU´s de repetição tratadas com antibióticos (fez uso de ceftriaxone, norfloxacino e ciprofloxacino, sendo o último episódio tratado com ceftriaxone por 6 dias, há 7 dias da internação). Os episódios de dor se tornaram mais frequentes e muitas vezes com caráter difuso, associado a náuseas e vômitos. Há 1 mês da internação apresentou edema de MMII, progressivo até anasarca e urina espumosa, sem hematúria macroscópica. No período nega artrite, lesões cutâneas, diarreia, tosse, dispneia.

Antecedentes pessoais
Apendicectomia na infância (aproximadamente aos 14 anos). História de oligo e monoartrites de repetição com apresentação e localização variável dos 6 aos 16 anos de idade, associada por vezes com febre. Os episódios duravam poucos dias e se repetiam algumas vezes no ano. Na época teve o diagnóstico de febre reumática, tratada com penicilina benzatina. Teve 1 filho há 8 anos, parto normal, sem intercorrências na gestação. Nega doenças renais em familiares. Tem 2 primos paternos e avô paterno que, na infância, tiveram crises de dores abdominais e febre.

Exame físico
Estado geral regular, descorada ++, consciente, orientada, sem déficits motores.
Edema facial e de MMII +++, PA = 95/70, FC = 90, temperatura = afebril, sem linfoadenomegalias.
Aparelho respiratório: MV simétrico, Sat O2 97% em ar ambiente.
ACV: ritmo cardíaco regular 2T, sem sopros.
Abdômen: flácido, difusamente doloroso à palpação, com DB leve/ positiva, RHA normais; fígado a 3 cm da RC, baço palpável, espaço de Traube ocupado.

Exames anteriores à internação (março/2010)
Hb=11,4, Leucoc=12.100(70%neut), PCR=40mg/dL, VHS=102mm, Creat=0,66mg/dL, Enzimas hepáticas normais, Ex. urina: pH=6.0, D=1010, Prot>=5g/dL, Leucoc=30 p/campo, Eritroc=10 p/campo. Urocultura: estéril. USG ABD: meteorismo, distensão alças (>FID), hepatoesplenomegalia, alteração da ecotextura renal. USG Pélvico: ovários micropolicísticos. TC de abdômen: esplenomegalia (16 cm), linfonodos retroperitoneais.

Exames na admissão
Hb= 9,2, Leucoc= 6300, Plaquetas= 530 mil; Creat= 2,19, Alb= 1,6 g/dL, Colesterol= 450, LDL= 352, PCR= 68 mg/dL, VHS= 70, Ferritina 255, C3= 179 mg/dl, C4= 29 mg/dL.
FAN, antiDNA, F. reumatoide, ANCA, crioglobulinas, sorologias para HCV, HBV, HIV, todos negativos ou normais.
Imunofixação sérica e urinária: sem paraproteinas. Exame de urina: prot > 1,0g/L, leuoc 20 p/campo, eritroc 2 p/campo; coagulograma normal.
USG abdominal: fígado de morfologia, contornos e dimensões normais. Parênquima hepático com ecogenicidade preservada. Veias hepáticas com distribuição e calibre normais. Veia porta com trajeto e calibre normais. Vesícula biliar de morfologia, contornos e dimensões normais. Parede vesicular de espessura normal. Conteúdo vesicular anecogênico, com alguns cálculos de até 0,9 cm. Vias biliares intra-hepáticas sem dilatações. Hepatocolédoco de calibre normal. Pâncreas de morfologia, dimensões e ecogenicidade normais. Não há dilatação do ducto pancreático principal. Baço de morfologia e ecogenicidade normais, dimensões aumentadas (15 cm). Veia esplênica com trajeto e calibre normais. Rins tópicos, de morfologia e contornos normais, com dimensões aumentadas RD: 13,2 cm, e RE 13,8 cm. Camada córtico-medular hiperecogênica.Não há evidências de hidronefrose ou de imagens calculosas. Aorta abdominal e veia cava inferior com trajeto e calibre normais.
Ecocardiograma: normal.

Qual a melhor opção diagnóstica que justifique o caso?
Glomerulonefrite fibrilar
Nefropatia membranosa
Doença de lesões mínimas
Amiloidose renal
Doença de Fabry

Opçãoa)b)c)d)e)Total
Votos22591318668348
Total %6.3216.953.7453.4519.54100%

Trata-se do caso de uma mulher jovem, com um quadro nefrótico (proteinúria, hipoalbuminemia e anasarca) e insuficiência renal de instalação recente. Nos exames de admissão logo observamos proteinúria maciça sem hematúria, além de sorologias, complemento e marcadores de atividade autoimune negativos ou normais, não ocorrendo, portanto, sinais que sugerissem o diagnóstico de GN rapidamente progressiva (GNRP). O quadro tinha ainda uma apresentação arrastada com um componente inflamatório crônico de acometimento articular e abdominal, além de organomegalia (renal e hepática).

Entre os quadros nefróticos “puros”, a doença de lesões mínimas (DLM) e a GN Membranosa estão entre os diferenciais. Ambas as patologias poderiam acometer essa faixa etária, porém não costumam apresentar a longa história de componente sistêmico inflamatório, como ocorreu com nossa paciente. A piora rápida da filtração glomerular poderia acontecer em casos de patologias superajuntadas com proliferação glomerular (descrições associadas à GNM) ou complicações da SN, como trombose de veia renal ou a IRA do nefrótico, esta última decorrente do desequilíbrio hemodinâmico secundário à hipoalbuminemia grave. Outra possível explicação para piora da função renal seria a associação com nefrite intersticial (lembrando que a paciente fez uso de várias medicações para ITU) e isso explicaria ainda o achado da leucocitúria estéril em vários exames. No entanto, continuaríamos sem explicar a organomegalia e a doença inflamatória prévia.

A GN fibrilar é uma doença de depósito com apresentação renal bem variável a depender do padrão de depósito (vasos, mesângio, alças capilares) das fibrilas. Estas são de aspecto microtubular eletrodensas na ME e vermelho congo negativo, o que ajuda na diferenciação com depósitos amiloides. Os depósitos também podem ocorrer em outros órgãos, como o fígado. A investigação laboratorial habitualmente revela complemento normal e provas autoimunes negativas. Com essas características poderíamos considerá-la como diferencial, mas a apresentação clínica em mais de 2/3 dos casos ocorre com hematúria e perda de função renal, às vezes com GNRP. Além disso, o quadro inflamatório arrastado não faz parte dessa patologia.

A doença de Fabry é também uma doença de depósito, secundária a um erro inato do metabolismo dos glicoesfingolipides (disfunção da enzima alfa-galactosidase-A). A organomegalia e a disfunção renal tardia lembram nosso caso. Embora seja uma doença genética ligada ao cromossoma “X”, a apresentação clínica em mulheres heterozigotas é variável, chegando a casos graves. O acometimento multissistêmico é comum nessa doença, com lesões cutâneas frequentes (máculas vermelho-púrpura; angioceratomas), acometimento cardiovascular, oftalmológico e neurológico. A doença renal nesse caso geralmente apresenta proteinúria e hematúria com progressão para SN e insuficiência renal tardia (na 6ª década de vida).

A febre familiar do mediterrâneo (FFM) é uma doença genética inflamatória crônica com surtos de atividade abdominal e articular, evoluindo a longo prazo com síndrome nefrótica secundária à amiloidose renal além de perda de função renal. Nesses casos o diagnóstico costuma ser tardio com várias crises sendo tratadas como outros diagnósticos, incluindo antecedentes, na quase totalidade dos casos, de laparotomias “brancas”, por causa das crises de dores abdominais que podem simular um típico abdômen agudo. A origem árabe do paciente é característica e a história familiar geralmente é positiva, porém esse dado e a própria clínica do paciente podem ser ocultados pela família por questões culturais entre a população árabe (por ex., mulheres escondem os sintomas para não serem discriminadas). A amiloidose sistêmica observada em casos avançados poderia justificar a organomegalia e a SN. Novamente a evolução da perda de função renal costuma ser lenta, porém complicações da SN e mesmo uma nefrite intersticial aguda poderiam estar presentes no caso em questão.

Com relação ao estudo diagnóstico desta paciente, apesar de não ser essencial a identificação da mutação genética (caso típico, com origem étnica compatível e história familiar positiva), identificamos a mutação M694V do gene que codifica a proteína pirina (ou marenostrina), responsável pela regulação da cascata inflamatória em nível sistêmico e que, em última análise, leva à amiloidose secundária (vide revisão no tópico “consulte também”).

Exame microscópico: 21 glomérulos aumentados discretamente em volume, hipocelulares às custas de depósito de material amorfo. PAS fracamente positivo e negativo à impregnação argêntica, que ocupa região mesangial (figura 1). Túbulos com alterações do tipo degenerativo, áreas focais de necrose, com debris celulares no lúmen (figura 3). Vasos arteriais normais.

Imunofluorescência: negativa

Diagnóstico: amiloidose renal com depósito glomerular predominante. Necrose tubular aguda focal.

Obs: cortes histológicos corados pelo vermelho do congo com refringência esverdeada característica à luz polarizada (figura 2). Esses dados, em associação com os achados clínicos e de imunofluorescência (negativa para cadeias leves), permitem caracterizar os depósitos como característicos da amiloidose secundária.

Consulte também: Febre Familiar do mediterrâneo

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