Caso 98: Paciente com síndrome nefrótica, insuficiência renal e paraproteina sérica/urinária (Prévia)

Sexo masculino, 65 anos, natural de Oeiras (PI), residente em SP há 41 anos, casado, 2 filhos, metalúrgico aposentado.

Queixa e duração
Inchaço no corpo há 10 meses

História da moléstia atual
Em dezembro de 2009 iniciou quadro de cansaço, dispneia aos moderados esforços, dispneia paroxística noturna e ortopneia. Na ocasião, sua pressão arterial permaneceu mais elevada (por volta de 170 x 100 mmHg). Notou urina espumosa, porém sem polaciúria, disúria ou nictúria. Evoluiu com aumento de peso (de 69 Kg para 76 Kg em cerca de 3 meses), com edema de MMII, de escroto e de abdome. Nos últimos meses tem evoluído com edema intermitente nos membros inferiores.

Antecedentes pessoais e familiares
Nega cirurgias prévias. Nega Diabetes Mellitus. Hipertenso há 10 anos (acompanhamento em UBS), tratado com captopril e hidroclorotiazida. Seis irmãos, todos saudáveis, pais falecidos (ambos de causa desconhecida).

Exame físico
• Bom estado geral, descorado, hidratado, eupneico em ar ambiente; peso: 64 Kg; altura: 1,65 m (IMC: 23,5 Kg/m2)
• Aparelho cardiovascular: BRNF, sem sopros. PA: 168 x 96 mmHg, FC: 70 bpm
• Aparelho respiratório: MV+, sem RA bilateralmente
• Abdomen: RHA+, sem visceromegalias
• Extremidades: bem perfundidas, com edema +/4+ em membros inferiores.

Medicações em uso
Losartan 50 mg 12/12h; Furosemida 40 mg 12/12h; Hidroclorotiazida 25 mg 1x/d; Amlodipino 10 mg 12/12h; Atenolol 50 mg 12/12h; AAS 100 mg/d; Atorvastatina 20 mg/dia.

Evolução laboratorial antes da internação
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Exames laboratoriais na admissão
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USG rins e vias urinárias
Rins tópicos, com dimensões normais e contornos regulares. Parênquima de espessura normal e ecogenicidade aumentada difusamente, com perda da diferenciação corticomedular.

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Presença de pico monoclonal em região gama.

Imunofixação
Urinária: presença de paraproteina (cadeia leve lambda)
Sérica: presença de paraproteinas IgG/lambda

Mielograma
Celularidade: normal
Série granulocítica: 52%
Série eritrocítica: 35%
Série monocítica: 1%
Série linfoplasmocítica: 12% (2,4% de plasmócitos)

Biópsia de medula óssea
Normocelular e normomaturativa. Ausência de infiltração neoplásica na amostra.
Imuno-histoquímica: CD 138 presente em raras células.

Qual a melhor opção diagnóstica que justifique o caso?
GESF colapsante
Amiloidose renal
Glomeruloesclerose nodular por cadeias leves
Rim do mieloma (nefropatia por cilindros)
Glomerulonefrite imunotactoide

Opçãoa)b)c)d)e)Total
Votos26829112435358
Total %7.2622.9125.4234.649.78100%

Diagnóstico hematológico do paciente: Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado

GESF colapsante é uma entidade relativamente nova, inicialmente descrita em 19861, sendo caracterizada por um padrão específico de lesão parenquimatosa, que leva a uma síndrome nefrótica mais severa à apresentação em relação à GESF2, além de uma evolução mais precoce para insuficiência renal crônica terminal (mediana de evolução: 62,5 meses em GESF idiopáticaversus 13 meses no padrão colapsante) 3. Os fatores associados a uma perda mais rápida da função renal são: infecção por HIV, fibrose intersticial extensa, creatinina sérica elevada, proteinúria elevada e porcentagem elevada de glomérulos colapsados4.

GESF colapsante tem sido fortemente relacionada à infecção por HIV4, mas muitas outras condições podem culminar com essa entidade: infecção por parvovírus B195, doenças autoimunes, proliferações de células plasmáticas6 e certas drogas, notadamente o pamidronato7.

Não existe tratamento para GESF colapsante. As recomendações atuais são baseadas em opiniões de experts no assunto: Scwimmer et al8 sugerem que o tratamento padrão deve incluir esteroides ou Ciclosporina associados a controle agressivo da pressão arterial – uso de antiproteinúricos como inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina é mandatório – e dos níveis de colesterol com estatinas.

Durante a internação, o paciente evolui com perda progressiva da função renal, chegando a necessitar de hemodiálise por hipervolemia (creatinina atingiu 8,1 mg/dL). Foram descartadas alterações hemodinâmicas ou infecciosas nesse processo. Frente a tal quadro, utilizamos um regime terapêutico baseado no uso de corticosteroides (pulsoterapia com metilprednisolona 500 mg por 3 dias, seguido de prednisona 1 mg/Kg por dia). Houve melhora da função renal após. O paciente recebeu alta hospitalar 18 dias após a internação, com uma creatinina de 3,5 mg/dL, com seguimento no ambulatório da nefrologia. Não se pode associar que a melhora da função renal, apesar de temporalmente associada ao uso dos corticosteroides, esteja relacionada com o tratamento instituído, uma vez que não há evidências na literatura que permitam tal alegação.

Até o momento, a literatura somente relata associação entre gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) com doença de depósitos densos9 e glomerulopatia fibrilar10. Desse modo, o ensinamento mais valioso deste caso é dessa possível associação, ainda não descrita na literatura, entre GMSI e GESF colapsante.

Referências
(1) Weiss MA, Daquioag E, Margolin EG, Pollak VE. Nephrotic syndrome, progressive irreversible renal failure, and glomerular “collapse”: a new clinicopathologic entity? Am J kidney Dis. 7:20-28, 1986.
(2) Albaqumi M, Soos TJ, Barisoni L, Nelson PJ: Collapsing Glomerulopathy. J Am Soc Nephrol. 17: 2854-2863, 2006.
(3) Valeri A, Barisoni L, Appel GB, Siegle R, D’Agati V: idiopathic collapsing focal segmental glomerulosclerosis: a clinicopathologic study. Kidney Int. 50: 1734-1746, 1996.
(4) Laurinavicius A, Hurwitz S, Rennke HG: Collapsing glomerulopathy in HIV and non-HIV patients: a clinicopathological and follow up study. Kidney Int. 56: 2203-2213, 1999.
(5) Moudgil A, Nast CC, Bagga A, et al. Association of parvovirus B19 infection with idiopathic collapsing glomerulopathy. Kidney Int. 59: 2126–2133, 2001
(6) Dingli D, Larson DR, Plevak MF, Grande JP, Kyle RA. Focal and segmental glomerulosclerosis and plasma cell proliferative disorders. Am J Kidney Dis. 46: 278-282, 2005.
(7) Kunin M, Kopolovic J, Avigdor A, Holtzman EJ. Collapsing glomerulopathy induced by long-term treatment with standard-dose pamidronate in a myeloma patient. Nephrol Dial Transplant. 19: 723–726, 2004.
(8) Schwimmer JA, Markowitz GS, Valerie A, Appel GB. Collapsing glomerulopathy. Semin Nephrol. 23: 209-218, 2003.
(9) Sethi S, Sukov WR, Fervenza FC, et al. Dense deposit disease associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. Am J Kidney Dis. 56(5): 977-982, 2010.
(10) Sundaram S, Mainali R, Norfolk ER, et al. Fibrillary glomerulopathy secondary to light chain deposition disease in a patient with monoclonal gammopathy. Ann Clin Lab Sci. 37(4): 370-374, 2007.

Total: 19 glomérulos, 2 deles esclerosados. Análise histológica evidenciou glomérulos normais, além de padrões de glomerulosclerose segmentar e focal e glomérulos colapsados. Os podócitos apresentavam hipertrofia e hiperplasia focal.

Não foram detectados crescentes ou necrose tubular aguda. Não foi possível evidenciar deposição de proteína amiloide à coloração de Vermelho Congo. Fibrose intersticial estava presente em cerca de 20% da amostra.

caso_98 Painel A (Periodic acid-Schiff stain – 400x) mostra tanto os padrões de glomérulos normais quanto colapsados; Painel B (Masson stain – 400x) mostra hiperplasia e hipertrofia podocitária; Painel C: fibrose intersticial envolvendo cerca de 20% da amostra (áreas verdes à coloração Masson).

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