Caso 98: Paciente com síndrome nefrótica, insuficiência renal e paraproteina sérica/urinária (Prévia)

Sexo masculino, 65 anos, natural de Oeiras (PI), residente em SP há 41 anos, casado, 2 filhos, metalúrgico aposentado.

Queixa e duração
Inchaço no corpo há 10 meses

História da moléstia atual
Em dezembro de 2009 iniciou quadro de cansaço, dispneia aos moderados esforços, dispneia paroxística noturna e ortopneia. Na ocasião, sua pressão arterial permaneceu mais elevada (por volta de 170 x 100 mmHg). Notou urina espumosa, porém sem polaciúria, disúria ou nictúria. Evoluiu com aumento de peso (de 69 Kg para 76 Kg em cerca de 3 meses), com edema de MMII, de escroto e de abdome. Nos últimos meses tem evoluído com edema intermitente nos membros inferiores.

Antecedentes pessoais e familiares
Nega cirurgias prévias. Nega Diabetes Mellitus. Hipertenso há 10 anos (acompanhamento em UBS), tratado com captopril e hidroclorotiazida. Seis irmãos, todos saudáveis, pais falecidos (ambos de causa desconhecida).

Exame físico
• Bom estado geral, descorado, hidratado, eupneico em ar ambiente; peso: 64 Kg; altura: 1,65 m (IMC: 23,5 Kg/m2)
• Aparelho cardiovascular: BRNF, sem sopros. PA: 168 x 96 mmHg, FC: 70 bpm
• Aparelho respiratório: MV+, sem RA bilateralmente
• Abdomen: RHA+, sem visceromegalias
• Extremidades: bem perfundidas, com edema +/4+ em membros inferiores.

Medicações em uso
Losartan 50 mg 12/12h; Furosemida 40 mg 12/12h; Hidroclorotiazida 25 mg 1x/d; Amlodipino 10 mg 12/12h; Atenolol 50 mg 12/12h; AAS 100 mg/d; Atorvastatina 20 mg/dia.

Evolução laboratorial antes da internação
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Exames laboratoriais na admissão
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USG rins e vias urinárias
Rins tópicos, com dimensões normais e contornos regulares. Parênquima de espessura normal e ecogenicidade aumentada difusamente, com perda da diferenciação corticomedular.

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Presença de pico monoclonal em região gama.

Imunofixação
Urinária: presença de paraproteina (cadeia leve lambda)
Sérica: presença de paraproteinas IgG/lambda

Mielograma
Celularidade: normal
Série granulocítica: 52%
Série eritrocítica: 35%
Série monocítica: 1%
Série linfoplasmocítica: 12% (2,4% de plasmócitos)

Biópsia de medula óssea
Normocelular e normomaturativa. Ausência de infiltração neoplásica na amostra.
Imuno-histoquímica: CD 138 presente em raras células.

Qual a melhor opção diagnóstica que justifique o caso?
GESF colapsante
Amiloidose renal
Glomeruloesclerose nodular por cadeias leves
Rim do mieloma (nefropatia por cilindros)
Glomerulonefrite imunotactoide

Opção a) b) c) d) e) Total
Votos 26 82 91 124 35 358
Total % 7.26 22.91 25.42 34.64 9.78 100%

Diagnóstico hematológico do paciente: Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado

GESF colapsante é uma entidade relativamente nova, inicialmente descrita em 19861, sendo caracterizada por um padrão específico de lesão parenquimatosa, que leva a uma síndrome nefrótica mais severa à apresentação em relação à GESF2, além de uma evolução mais precoce para insuficiência renal crônica terminal (mediana de evolução: 62,5 meses em GESF idiopáticaversus 13 meses no padrão colapsante) 3. Os fatores associados a uma perda mais rápida da função renal são: infecção por HIV, fibrose intersticial extensa, creatinina sérica elevada, proteinúria elevada e porcentagem elevada de glomérulos colapsados4.

GESF colapsante tem sido fortemente relacionada à infecção por HIV4, mas muitas outras condições podem culminar com essa entidade: infecção por parvovírus B195, doenças autoimunes, proliferações de células plasmáticas6 e certas drogas, notadamente o pamidronato7.

Não existe tratamento para GESF colapsante. As recomendações atuais são baseadas em opiniões de experts no assunto: Scwimmer et al8 sugerem que o tratamento padrão deve incluir esteroides ou Ciclosporina associados a controle agressivo da pressão arterial – uso de antiproteinúricos como inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina é mandatório – e dos níveis de colesterol com estatinas.

Durante a internação, o paciente evolui com perda progressiva da função renal, chegando a necessitar de hemodiálise por hipervolemia (creatinina atingiu 8,1 mg/dL). Foram descartadas alterações hemodinâmicas ou infecciosas nesse processo. Frente a tal quadro, utilizamos um regime terapêutico baseado no uso de corticosteroides (pulsoterapia com metilprednisolona 500 mg por 3 dias, seguido de prednisona 1 mg/Kg por dia). Houve melhora da função renal após. O paciente recebeu alta hospitalar 18 dias após a internação, com uma creatinina de 3,5 mg/dL, com seguimento no ambulatório da nefrologia. Não se pode associar que a melhora da função renal, apesar de temporalmente associada ao uso dos corticosteroides, esteja relacionada com o tratamento instituído, uma vez que não há evidências na literatura que permitam tal alegação.

Até o momento, a literatura somente relata associação entre gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) com doença de depósitos densos9 e glomerulopatia fibrilar10. Desse modo, o ensinamento mais valioso deste caso é dessa possível associação, ainda não descrita na literatura, entre GMSI e GESF colapsante.

Referências
(1) Weiss MA, Daquioag E, Margolin EG, Pollak VE. Nephrotic syndrome, progressive irreversible renal failure, and glomerular “collapse”: a new clinicopathologic entity? Am J kidney Dis. 7:20-28, 1986.
(2) Albaqumi M, Soos TJ, Barisoni L, Nelson PJ: Collapsing Glomerulopathy. J Am Soc Nephrol. 17: 2854-2863, 2006.
(3) Valeri A, Barisoni L, Appel GB, Siegle R, D’Agati V: idiopathic collapsing focal segmental glomerulosclerosis: a clinicopathologic study. Kidney Int. 50: 1734-1746, 1996.
(4) Laurinavicius A, Hurwitz S, Rennke HG: Collapsing glomerulopathy in HIV and non-HIV patients: a clinicopathological and follow up study. Kidney Int. 56: 2203-2213, 1999.
(5) Moudgil A, Nast CC, Bagga A, et al. Association of parvovirus B19 infection with idiopathic collapsing glomerulopathy. Kidney Int. 59: 2126–2133, 2001
(6) Dingli D, Larson DR, Plevak MF, Grande JP, Kyle RA. Focal and segmental glomerulosclerosis and plasma cell proliferative disorders. Am J Kidney Dis. 46: 278-282, 2005.
(7) Kunin M, Kopolovic J, Avigdor A, Holtzman EJ. Collapsing glomerulopathy induced by long-term treatment with standard-dose pamidronate in a myeloma patient. Nephrol Dial Transplant. 19: 723–726, 2004.
(8) Schwimmer JA, Markowitz GS, Valerie A, Appel GB. Collapsing glomerulopathy. Semin Nephrol. 23: 209-218, 2003.
(9) Sethi S, Sukov WR, Fervenza FC, et al. Dense deposit disease associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. Am J Kidney Dis. 56(5): 977-982, 2010.
(10) Sundaram S, Mainali R, Norfolk ER, et al. Fibrillary glomerulopathy secondary to light chain deposition disease in a patient with monoclonal gammopathy. Ann Clin Lab Sci. 37(4): 370-374, 2007.

Total: 19 glomérulos, 2 deles esclerosados. Análise histológica evidenciou glomérulos normais, além de padrões de glomerulosclerose segmentar e focal e glomérulos colapsados. Os podócitos apresentavam hipertrofia e hiperplasia focal.

Não foram detectados crescentes ou necrose tubular aguda. Não foi possível evidenciar deposição de proteína amiloide à coloração de Vermelho Congo. Fibrose intersticial estava presente em cerca de 20% da amostra.

caso_98 Painel A (Periodic acid-Schiff stain – 400x) mostra tanto os padrões de glomérulos normais quanto colapsados; Painel B (Masson stain – 400x) mostra hiperplasia e hipertrofia podocitária; Painel C: fibrose intersticial envolvendo cerca de 20% da amostra (áreas verdes à coloração Masson).

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