Caso 99: Síndrome nefrótica em paciente jovem, com hematúria e insuficiência renal (Prévia)

Sexo masculino, 21 anos, solteiro, branco, natural e procedente de São Paulo -SP, ensino superior incompleto (Ciências Contábeis), trabalha como auxiliar contábil.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Em maio de 2010, início de cefaleia frontal, latejante, sem fatores de melhora ou piora, sem foto ou fonofobia, aliviada com uso de analgésicos comuns. Identificado em agosto de 2010, durante consulta em medicina do trabalho, quadro de picos pressóricos, com PA de 160×90 mmHg, tendo sido iniciado tratamento com captopril 25 mg 12/12h. Em novembro de 2011, procurou UBS pelo quadro de hipertensão arterial, com realização de exames laboratoriais que acusaram presença de hematúria e proteinúria, bem como função renal alterada – Cr 1,6 / Ur 50. Em dezembro de 2010 apresentou edema de membros inferiores, simétrico, frio, sem flogose, depressível, mole, ascendente até raiz da coxa, com ganho de cerca de 5 kg de peso e presença de espuma na urina. Nega diminuição de débito urinário ou episódios de hematúria macroscópica.

ANTECEDENTES
Hipertensão Arterial Sistêmica – diagnóstico em agosto 2010. Dislipidemia – diagnóstico há 1 mês. Nega diabetes. História frusta de tabagismo (durante 1 mês, janeiro 2011, 3 cig/dia). Etilismo social. Nega uso de drogas ilícitas ou contato sexual de risco. Nega alergias medicamentosas. Uso de medicação para acne no 2º semestre de 2009 – isotretinoína – roacutam®. Nega ITU, litíase renal ou uso frequente de AINES. Nega nefropatias na família. Pai e mãe são hipertensos e dislipidêmicos, tem 3 irmãos saudáveis.

EXAME FISICO
• Bom estado geral, hidratado, corado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente. Peso 61,2 kg / Altura 1m74 / IMC 20,21
• Aparelho Cardiovascular: BNF, RR2T, sem sopros, FC = 80 bpm, PA 140×70 mmHg
• Aparelho Respiratório: MV+, sem ruídos adventícios, eupneico
• Abdomen: plano, normotenso, normotimpânico, RHA+, sem massas ou visceromegalias
• Extremidades: edema de membros inferiores +

EXAMES COMPLEMENTARES
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USG rins e vias urinárias:
Rim direito mede 9,8 x 4,9 x 3,6 cm, com espessura do parênquima de 1,7 cm. Rim esquerdo mede 10,8 x 5,0 x 4,0 cm, com espessura do parênquima de 1,7 cm. Parênquima com ecogenicidade aumentada e perda de diferenciação cortiço-medular bilateralmente. Não há evidências de imagens calculosas ou dilatação pielocalicinal.
Fundoscopia:
Nervo óptico corado e com bordas nítidas; mácula seca; presença de estreitamento arteriolar; ausência de cruzamentos arterio-venosos patológicos; ausência de micro-hemorragias ou exsudatos. Conclusão: Retinopatia hipertensiva grau I.
Ecocardiograma Transtorácico:
Exame normal, fração de ejeção 62%, ausência de valvopatias, septo ventricular (0,9 cm) e parede posterior de ventrículo esquerdo (0,8cm) sem alterações. Índice de massa ventricular esquerda de 104 g/m2.
Doppler de aorta, artérias renais e carótidas:
Ausência de placas ou áreas de estenoses em Aorta, artérias renais ou vasos cranianos.

Qual a melhor opção diagnóstica que justifique o caso?
Glomerulonefrite difusa aguda
Nefroesclerose hipertensiva
Vasculite renal pauci-imune
Nefropatia da IgA
Glomerulonefrite membranoproliferativa

Opçãoa)b)c)d)e)Total
Votos344929292135539
Total %6.319.095.3854.1725.05100%

Trata-se de um paciente jovem, 21 anos, com síndrome nefrítico-nefrótica, piora de função renal e diagnóstico recente de hipertensão arterial. Não havia relato de infecção de vias aéreas de forma freqüente ou com relação temporal com o quadro descrito. Ausência de poliartralgias, fotosensibilidade, úlceras mucosas ou lesões cutâneas. Sem nefropatias na família. Exames laboratoriais com níveis normais de complemento, sorologias virais e perfil imunológico negativos. Já apresentava função renal tocada ao diagnóstico de hipertensão arterial (Cr 1,6 – novembro de 2010), com leve piora em exames de admissão (Cr 2,19 – abril 2011, cerca de 6 meses após), fazendo com que o caso fosse interpretado como um processo crônico, não sugestivo de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP).

A Glomerulonefrite Difusa Aguda cursa geralmente com quadro nefrítico agudo após 1-3 semanas de infecção estreptocócica cutânea ou faríngea (principal agente relacionado: Streptococcus do grupo A – Streptococcus pyogenes), com predomínio na faixa etária pediátrica, com consumo de complemento em fase aguda, necessitando de tratamento de suporte com freqüente resolução espontânea e raras seqüelas a longo prazo. É incomum a evolução com piora de função renal, excetuando-se os casos de glomerulonefrite pós-infecciosa atípica, desencadeada por infecção por microorganismos não habituais, especialmente em pacientes com co-morbidades de base e com apresentação clínica e histológica sugestiva de GNRP. No entanto, tal curso é pouco freqüente, sendo encontrado a presença de crescentes em 4-6% dos casos biopsiados em fase aguda.

A Nefroesclerose Hipertensiva compreende a doença renal secundária a hipertensão arterial, cursando com danos predominantemente em microvasculatura pré-glomerular. Tem apresentação inespecífica, com risco de superestimação diagnóstica em pacientes hipertensos com doença renal crônica e sem identificação de outras causas para piora de função renal. Há maior prevalência em pessoas da raça negra, com associação atual com polimorfismo do gene MYH9/APOL1. Ocorre tipicamente em pacientes com idade mais avançada e com história prolongada de hipertensão, bem como está geralmente associada a outras lesões de órgãos-alvo devido aos altos níveis pressóricos.

Quadros de Vasculite Renal Pauci-imune caracterizam-se por glomerulonefrite com formação de necrose e crescentes; ausência ou carência de depósitos de imunocomplexos; níveis normais de complemento e presença de marcador imunológico típico – ANCA (anticorpo anti-citoplasma neutrofílico). Predominam em caucasianos, sexo masculino e em pacientes mais idosos, com pico nas 6ª e 7ª décadas. Podem apresentar quadro sistêmico rico, com acometimento de diversos órgãos, com típico curso de piora abrupta de função renal. Casos de glomerulonefrite crescêntica paucimune com ANCA negativo geralmente acometem pacientes mais jovens do que a faixa etária principal das vasculites ANCA positivas, sendo maior a freqüência de proteinúria em níveis nefróticos e com eventual presença de síndrome nefrótica associada.

A Glomerulonefrite Membranoproliferativa se apresenta com quadro de síndrome nefrótica comumente associada à síndrome nefrítica e com hipocomplementenemia persistente. Pode ser classificada em idiopática (3 tipos: tipo I, tipo II – doença do depósito denso e tipo III) ou secundária, com associação destacada com hepatites virais, em especial com o vírus da hepatite C (crioglobulinemia mista essencial). É uma glomerulopatia rara, responsável por apenas 7% dos casos síndrome nefrótica em adultos.

A Nefropatia da IgA é uma glomerulopatia primária que cursa com recorrência de hematúria microscópica ou macroscópica, associada a episódios de infecção de vias aéreas superiores. Maioria dos casos apresenta curso benigno, sendo infreqüente a evolução com piora de função renal, associação com hipertensão ou presença de proteinúria em níveis nefróticos. Não tem marcadores laboratoriais típicos, apresentando níveis normais de complemento. Predomina no sexo masculino, com pico de incidência na segunda e terceira décadas de vida. Casos com piora de função renal e proteinúria em níveis nefróticos ocorrem com maior freqüência em pacientes mais velhos à apresentação, presumindo-se que sejam indíviduos em que o diagnóstico não foi feito de forma precoce devido curso com hematúria microscópica.

O caso descrito apresentou a peculiaridade de associação de Nefropatia da IgA – com características de cronificação e critérios de mau prognóstico (piora de função renal, hipertensão arterial e síndrome nefrótica) – com a presença de embolização por cristais de colesterol, identificada por análise histológica. O achado de Ateroembolismo Renal foi imprevisto, baseado no fato do paciente ser jovem e não apresentar fatores de risco típicos para essa doença (evidência de aterosclerose avançada, manipulação vascular, ou uso de terapia fibrinolítica / anticoagulante), fazendo com que o mesmo fosse considerado de processo espontâneo. Além disso, são raros os casos relatados em literatura associando ateroembolismo renal com glomerulopatias cursando com síndrome nefrótica, bem como não há definição clara sobre o mecanismo fisiopatológico correlacionando as duas patologias. No caso apresentado, foi feita investigação de vasculopatia / aterosclerose por métodos de imagem, que resultou negativa. O paciente permanece em seguimento ambulatorial, com anti-proteinúricos e hipolipemiantes orais, mantendo função renal estável.

Referências Bibliográficas
1) Kanjanabuch, T. et al. An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nat. Rev. Nephrol, 5, 259-269, 2009
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9) Greenberg A et al. Focal Segmental Glomerulosclerosis Associated With Nephrotic Syndrome in Cholesterol Atheroembolism: Clinicopathological Correlations. American Journal of Kidney Diseases, Vol 29, No 3, 1997.

HISTOLOGIA
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical e medular com dezessete glomérulos, dez dos quais estão globalmente fibrosados. Os demais exibem lesões esclerosantes com padrão segmentar e focal, sinéquias e presença de depósitos hialinos mesangiais e sub-endoteliais (figura 1). A membrana basal glomerular apresenta desdobramentos ocasionais. A cápsula de Bowman está focalmente espessada.

O interstício está difusamente dissociado por fibrose (figura 2). Os túbulos evidenciam lesões degenerativo-atróficas. Um túbulo mostra na luz imagem negativa fendiforme de material cristalóide (figura 1, seta).

caso99_figura1Figura 1 (Tricrômico de Masson)

caso99_figura2Figura 2 (Tricrômico de Masson)

Três artérias interlobulares revelam fibrose intimal e duplicação da membrana elástica interna. Há endoarteriolite obliterante e arterioloesclerose hialina. Uma arteríola exibe imagens negativas fendiformes sugestivas de cristal de colesterol na luz (figura 3).

caso99_figura3
Figura 3 (PAS)

IMUNOFLUOESCÊNCIA
Fragmento de parênquima renal com três glomérulos.

O exame evidenciou depósitos granulares mesangiais de IgA (1+/3+), com padrão segmentar e focal.

CONCLUSÃO
A interpretação conjunta do quadro histológico, exame de imunofluorescência e dados clínicos permite os seguintes diagnósticos:
Nefropatia da IgA, forma cronificada (Indice de Oxford: M0, S1, E0 e T2);
Tromboembolismo por cristais de colesterol;
Lesões vasculares consistentes com comprometimento renal na Hipertensão Arterial Sistêmica.

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