Caso clínico 116 – Vasculite cutânea, eosinofilia e hematúria microscópica em paciente jovem do sexo masculino (Prévia)

Caso clínico 116 – Blog cientifico / Portal da SBN

 

Título de chamada : Vasculite cutânea, eosinofilia e hematúria microscópica em paciente jovem do sexo masculino

 

Relatores: Drs. Vinícius Colares  e Juliana Bastos

Serviço de Nefrologia da Santa Casa de Juiz de Fora, MG

 

Identificação:

Sexo masculino, 19 anos, masculino, estudante, residente em Juiz de Fora – MG.

 

História da Doença Atual:

Há 1 mês  da internação, iniciou com poliartralgia migratória de grandes articulações, inapetência e perda ponderal de 6 kg. Havia sido avaliado pelo reumatologista no início do quadro, e trazia exames de FAN e FR negativos, além de C3 e C4 normais e eosinofilia importnante.

Há 1 semana apresentou  rash cutâneo pruriginoso  associado   a pápulas eritematosas, em tronco, com duração de cerca de 3 dias.

No dia da internação hospitalar (31/01/17) iniciou com quadro febril (Tax 38,2). Ao exame físico, não apresentava linfoadenomegalias, exame cardiovascular, abdominal e do aparelho respiratório eram normais, PA 110×80.  Apresentava lesões cutâneas purpúricas, coalescentes, por vezes em alvo e algumas vesiculares, acometendo principalmente os MMII, além de duas úlceras em cavidade oral. Dentre os exames laboratoriais, chamava atenção eosinofilia importante e PCR aumentado, com restante dos resultados normais.

 

Evolução durante Internação Hospitalar (IH):

No 1º dia de IH evoluiu com piora do estado geral, sangramento difuso em mucosa oral e nasal, hiperemia conjuntival e aumento das lesões, que se apresentavam nesse momento também em MMSS, couro cabeludo e face, algumas com centro necrótico. Foi realizado tratamento empírico com ivermectina e solicitada biópsia de pele.

No 4º dia de IH apresentou dispnéia e dessaturação (Sat 88% em AA), febre, odinofagia e piora das artralgias em joelhos e punho, sem sinais de artrite. Foi solicitada TC de tórax e posteriormente lavado broncoalveolar com biópsia. Iniciado tratamento empírico com Piperacilina-Tazobactan.

No 5º dia de IH, com laudo da biópsia cutânea que mostrou vasculite leucocitoclástica,  e foi iniciado pulsoterapia com Metilprednisolona 1g IV por 3 dias, seguindo-se  prednisona 1mg/kg/dia VO . No segundo dia da pulso teve grande melhora do estado geral, das lesões cutâneas e queda do PCR.

No 6º dia de IH foi realizado lavado broncoalveolar, porém sem biópsia, por descompensação clinica do paciente durante o procedimento. No segundo exame de urina  apresentava hematúria 23mil/mL e proteinúria 990mg/L. Estes dados urinários se repetiram ao longo da internação. Foi realizada biópsia renal no 7º dia de IH .

 

Antecedentes:

Paciente previamente hígido, negava uso de drogas ilícitas, bebidas alcoólicas ou medicações. Nunca havia sido internado ou realizado cirurgias. Nega asma ou outras afecções respiratórias na infância. História familiar de avó materna falecida há 20 anos com diagnóstico de Churg Strauss (não conseguimos acesso ao prontuário).

 

Exames relevantes:

Admissão: Hb 13,0, leucócitos 12700, eosinófilos 4500mil/mm3, PCR 22 mg/L, VHS 146mm, LDH 190 UI/l, EAS sem hematuria e leucocituria; ureia e creatinina normais

Imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) normais, FAN neg,  Complemento total, C3 e C4 normais; crioglobulinas negativas; Sorologias para VHC, VHB, HIV negs;  EAS com hematuria 23mil/mL e proteinuria 990mg/L (durante internação).

RX de tórax, seios da face e USG abdominal normais.

TC de tórax : lesões em vidro fosco difusas, com árvore em brotamento bilateral e condensação em base direita

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Fig 1 : Lesões cutâneas

 

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Fig. 2 : Biópsia de pele

 

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Fig. 3 : Tomografia de tórax

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