Caso 95: Síndrome nefrótica, hematúria e insuficiência renal em paciente com uso prévio de anti-inflamatórios (Prévia)

Masculino, 29 anos, solteiro, mulato, autônomo (DJ), Procedente de São Lourenço – MG.

História da moléstia atual
Paciente previamente hígido, refere história de edema de membros inferiores de início há dois meses e que, em três dias, evoluiu para um quadro de anasarca. Esteve internado em outro serviço, onde recebeu diurético e melhorou do edema generalizado. Encaminhado posteriormente para o Serviço de Nefrologia do HCFMUSP.

Interrogatório de demais aparelhos
Refere odinofagia uma semana antes do início do edema. Nega tosse ou febre. Nega lesões de pele. Nega diarreia ou disúria. Refere urina espumosa e urina de cor avermelhada. Nega artralgias ou artrites. Refere lombalgia, de característica mecânica, pela qual fez uso crônico de antiinflamátorios previamente ao quadro de anasarca e se medicou com diclofenaco de forma sistemática por cerca de três semanas consecutivas, interrompendo o uso aproximadamente doze dias antes do início do quadro atual.

Antecedentes
Nega HAS, DM ou dislipidemia. Nega cirurgias prévias. Nega transfusão de sangue prévia. Refere episódio de pneumonia há quinze anos. Nega alergia a medicamentos. Refere etilismo social. Tabagista em abstinência há sete meses; fumou um maço por dia, por dois anos. Nega uso de drogas ilícitas. Nega tatuagens. Refere abstinência sexual há sete meses. Refere relações sexuais sem proteção previamente.

Exame físico
* Peso: 68,5kg, Altura: 1,70m, IMC: 24 kg/m², FC: 68bpm
* PA: 150/90 mmHg (deitado), PA: 150/90 mmHg (em pé)
* Bom estado, eupneico, afebril, corado, hidratado, glasgow 15. Orofaringe sem alterações. MV+ e simétrico, sem RA. 2BRNF, sem sopros. Abdômen indolor, sem massas ou visceromegalias. Membros inferiores com edema 1+/4+ até terço médio das pernas, bilateralmente.

Exames de outro serviço (27/01/10)
* Creatinina 2,5 mg/dl; uréia 84 mg/dl,Na 134, K: 4,9; albumina de 2,0; hemoglobina 13,6 g/dl; hematócrito 40,6%, leucócitos 11400 (com eosinofilia 840), plaquetas 258000. PCR: 1,6 mg/dl
* Urina tipo 1= pH: 5; d:1020, proteínas: 1+, hemácias>1.000.000, leucócitos: 250.000

Exames do HC (23/02/10):
* Creatinina 3,5 mg/dl, uréia:149 mg/dl, Na: 135, K: 3,5, albumina de 2,2 g/dl; eletroforese de proteínas:albumina:2,0 e gama: 0,8; hemoglobina 11,6 g/dl, hematócrito 34,5%, leucócitos 7870 ( com eosinofilia 600), plaquetas 260000. PCR 0,9 mg/dl ; Urina tipo 1: pH: 5 ; d:1015, proteínas> 1g/l, hemácias +100/c; leucócitos +100/c; proteinúria de 24h: 9,7g; urocultura negativa.
* Sorologias para HIV e hepatite C negativas. Sorologia para VHB positiva: AgHBs+, antiHBcIgG+,antiHBc IgM -, antiHBs -, AgHBe -, antiHBe+ .FAN, anti-ENA, ANCA negativos. Dosagem de complemento CH100: 250 (VR: 150-350). ASLO em curso. Ferritina 603 e sat Fe: 46%. PPF duas amostras negativas. Pesquisa de eosinofilúria em andamento.

* Ultrassom de rins e vias urinárias: rins de tamanhos normais, com aumento discreto da ecogenecidade bilateralmente, com preservação da relação córtico-medular. Sem sinais de hidronefrose.

Qual a melhor opção diagnóstica que justifique o caso?
a) Nefrite intersticial aguda por AINES associada à doença por lesões mínimas
b) Nefropatia da IgA
c) Glomerulonefrite membranoproliferativa
d) Glomerulonefrite proliferativa difusa aguda
e) Glomerulonefrite crescêntica pauciimune

Opçãoa)b)c)d)e)Total
Votos3593813074177778
Total %46.144.8816.719.5122.75100%

Nosso paciente se apresentou com um quadro de síndrome nefrítica e nefrótica, acompanhado de perda de função renal, níveis séricos normais de complemento e marcadores sorológicos sistêmicos negativos (FAN, ANCA); a titulação da ASLO estava dentro do valor de referência (ASLO: 150 U, VR<200), resultado este obtido após biópsia renal. O que mais chamava a atenção na história deste paciente era o uso consistente de AINEs por uma lombalgia, apesar do mesmo relatar odinofagia, sem febre, uma semana antes do quadro de anasarca. A perda da função renal num intervalo relativamente curto, nos levou a um diagnóstico sindrômico de nefropatia rapidamente progressiva, que comportava os seguintes diagnósticos diferenciais:

Glomerulonefrite membranoproliferativa: caracteriza-se por uma síndrome nefrítica e nefrótica, mas com hipocomplementemia persistente. Pode estar relacionada ao vírus da hepatite C e, mais raramente, ao vírus da hepatite B.

Nefropatia da IgA: apresenta-se com quadro de hematúria e proteinúria, hematúria comumente precedendo um proceso infeccioso de vias aéreas superiores. Síndrome nefrótica raramente ocorre, e se manifesta em fases mais avançadas da doença, já em presença de insuficiência renal; a dosagem de complemento é normal.

Glomerulonefrite Crescêntica pauci-Imune: caracteriza-se por síndrome nefrítica com perda de função renal progressiva. Síndrome nefrótica é menos habitual. A dosagem de complemento é normal.

Nefrite intersticial aguda associada a lesões mínimas: AINEs podem gerar um quadro de nefrite intersticial aguda, por comprometimento túbulo-intersticial, que pode cursar com sedimento urinário ativo, associado a doença de lesões mínimas justificando a síndrome nefrótica.

Glomerulonefrite proliferativa difusa com crescentes: uma GNDA com crescentes, o que configura pior evolução desta doença em adultos, evoluindo com disfunção renal e síndrome nefrótica associada. Em pacientes adultos, a glomerulonefrite pós-infecciosa pode assumir formas atípicas de apresentação e normocomplementemia ocorre em até 25% dos casos. Neste paciente, foco da presente discussão, houve recuperação completa da função renal no prazo de 28 dias, tendo alta com proteinúria residual de 2,5 g/dia.

Microscopia Otica
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical com dezesseis glomérulos. Há aumento difuso da celularidade dos tufos, às custas de proliferação de células endoteliais, mesangiais e células inflamatórias polimorfonucleares de permeio, reduzindo a luz dos capilares (figura 01). Um glomérulo exibe crescente circunferencial, de natureza celular e pequena proporção (figura 02). A membrana basal glomerular apresenta duplicações ocasionais. As cápsulas de Bowman estão íntegras. O interstício está dissociado por escasso infiltrado inflamatório mononuclear e fibrose, que compromete cerca de 10% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos (figura 03). As artérias interlobulares e arteríolas estão histologicamente normais.

imagem_01caso95Figura 01 (H.E.)

imagem_02caso95Figura 02 (P.A.S.)

imagem_03caso95Figura 03 (Tricrômico de Masson)

Imunofluorescência
Fragmento de cortical renal com sete glomérulos : Presença de depósitos difusos mesangiais e sobre alças capilares glomerulares de IgG (1+/3+) e fator C3 do complemento (2+/3+).

CONCLUSÃO
Glomerulonefrite Proliferativa Endocapilar Difusa, em fase exsudativa. Necrose tubular aguda focal.

Consulte também: Glomerulonefrite pós-infecciosa

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