Caso 106 – Astenia, emagrecimento, febre diária e hematúria dismórfica em paciente masculino

Confira as respostas dos autores sobre o diagnóstico do caso.

 

Relator: Dr. Érico Souza de Oliveira
Serviço de Clínica Médica e Centro de Nefrologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP


 

Identificação

Sexo masculino, 83 anos, professor universitário, natural da Espanha, mora em São Paulo há 50 anos.


História pregressa da moléstia atual

Paciente queixa-se de perda de peso, astenia e fraqueza intensa que o impedem de trabalhar de forma normal desde há 6 meses. Os sintomas ficaram mais intensos nos últimos 3 meses e neste período teve perda de peso, estimada em 15 kg . Juntamente com este quadro, relata episódios de febre de até 38,2 graus sem calafrios ou sudorese, sem preferência de horário. Nega alteração no fluxo urinário, apenas refere que vem acordando mais vezes para urinar à noite. Nega dores articulares ou qualquer outra dor, desconforto respiratório ou tosse, alteração do hábito intestinal. Foi avaliado pelo geriatra assistente por duas vezes, com diagnóstico de infecção urinária (culturas foram negativas) e descompensação do controle pressórico, sendo optado por tratamento com antimicrobiano (ciprofloxacino) e aumento da dose de atenolol em monoterapia para 150 mg.

 

Antecedentes pessoais e familiares

Pai e mãe falecidos há mais de 30 anos, ambos após os 70 anos. Nega histórico de nefropatia na família. Não tabagista, etilismo social esporádico (uma dose de destilado menos de 1 vez por semana). Hipertenso há 20 anos, sempre em monoterapia com atenolol. RTU de próstata há 18 anos após episódio de retenção urinária (desde então em seguimento irregular com urologista).

 

Exame físico

Paciente emagrecido, peso 67 Kg; alt 172 cm, descorado +, hidratado; FR 20 ipm; Sat O2 em ar ambiente 94%; MV+ com estertoração inspiratória entre terço médio e inferior, bilateral e simétrica. PA 144×88; FC 72 bpm; BRNF em 2 tempos, sem sopros; Abdome flácido, sem visceromegalias; ausência de edema periférico ou de lesões cutâneas.

 

Exames complementares (avaliação inicial)

Na 139mEq/l; K 5,4mEq/l; Cai 1,40mmol/l; P 4,3mg/dl; Cr 1,93mg/dl;uréia 95mg/dl; Hb 10.0g/dl; VCM 92,8; VHS 85mm/1ª hora; Leucócitos 11280 (Neu 80%; Eo 8%; LyMo 12%); plaquetas 220.000; Eletroforese de proteínas: Alb 3,23g; Gama 1,77 g (sugestão de pico monoclonal); Imunofixação: IgG Lambda, 0,7g/dl; Mielograma : normocelular, com 5% de plasmócitos sem atipias; Sorologias negativas para HBV; HCV; HIV; Complemento total 250mg/dl; C3 124mg/dl; C4 18mg/dl; Fator reumatóide 320UI/ml; PCR 12,0mg/dl; ANCA(IF) negativo; FAN negativo; Urinálise I: pH 5,5; d 1020; Leucócitos 10.000/ml ; Eritrócitos 720.000/ml (dismorfismo positivo ) ; Proteinúria de 24 horas: 1,5 g

TC de tórax: infiltrado pulmonar bilateral e basal sugestivo de fibrose; USG rins e vias urinárias: RD 11,2cm; RE 10,7 cm, ecogenicidade normal; bexiga discretamente espessada, sem resíduo pós-miccional. Ecocardiograma TT : função sistólica de VE preservada; PAS pulmonar 70mmHg; VD sem disfunção, discreto espessamento mitral; ausência de vegetações. Realizado biópsia renal.

 

Questões :

  • Qual sua hipótese diagnóstica para a doença sistêmica deste paciente ?
  • Qual o provável achado histológico da biópsia renal ?
  • Qual o mecanismo fisiopatológico envolvido ?

 


Exame histológico

O exame histológico revela parênquima renal representado pela cortical e medular com onze glomérulos, três dos quais estão fibrosados. Os demais apresentam lesões esclerosantes segmentares e focais, celularidade preservada e membrana basal sem alterações significativas.O interstício está difusamente dissociado por infiltrado linfo-plasmocitário entremeado por histiócitos, eosinófilos e raros neutrófilos. O infiltrado esboça granulomas ao redor de artérias. Os túbulos apresentam descamação parcial e focal do epitélio. A membrana basal está focalmente rota. Uma artéria arqueada e uma interlobular revelam necrose fibrinóide substituindo a íntima e parte da túnica muscular. Outra artéria tem a luz obstruída por cristais de colesterol circundados por proliferação conjuntivo-fibrosa. Há arterioloesclerose hialina.

(Tricrômico de Masson)
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Necrose fibrinóide em parede de artérias, circundadas por reação inflamatória granulomatosa.

(HE)
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Imagens negativas fendiformes sugestivas de cristais de colesterol circundadas por reação inflamatória, preenchendo a luz arterial.

(HE)
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Infiltrado intersticial inflamatório misto: linfóticos, histiócitos, plasmócitos, eosinófilos e neutrófilos.


Conclusão :

Vasculite Necrotizante Granulomatosa Pauci-Imune.

Trombo-embolia por cristais de colesterol.

Nota: quadro histológico e exame de imunofluorescência sugestivos de Vasculite ANCA-relacionada. O diagnóstico final deve ser elaborado através da integração com dados clínicos.


Agradecemos a todos os colegas que participaram da discussão deste caso, seguindo-se a seguir nossos comentários finais :

O resultado da biópsia nos permite algumas certezas e outras tantas dúvidas. O diagnóstico histológico de Vasculite Necrotizante Granulomatosa Pauci-imune é, na opinião do autor, compatível com o quadro clínico do paciente. O diagnóstico clínico é de Granulomatose com Poliangeíte (nova nomenclatura da conhecida Granulomatose de Wegener), mesmo que o ANCA fosse inicialmente negativo, o que pode ocorrer em até 15% dos casos. Ainda assim foi solicitada nova pesquisa do ANCA antes do início do tratamento imunossupressor, com resultado positivo para p-ANCA em título baixo (1/20). Infelizmente não foi possível a pesquisa do ANCA por Elisa, por questões financeiras.

Às alterações glomerulares associa-se exuberante infiltrado inflamatório intersticial com fibrose e evidências de embolização por cristais de colesterol. Não há no histórico do paciente qualquer exame invasivo endovascular. Não creio ser possível, pelos achados histopatológicos, definir o papel da embolia de colesterol no grau de disfunção renal (MDRD 36ml/min). Nenhuma achado da biópsia sugere qualquer dos padrões associados a gamopatia monoclonal, sendo nossa interpretação que se tratava de Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS).

Como tratamento foi optado pelo uso do Rituximab associado a corticoterapia sistêmica como terapia de indução, de acordo com o preconizado no estudo RAVE, a saber:

  • Pulsoterapia com Metilprednisolona 3g (em 3 doses diárias) seguido de Prednisona 1mg/kg/d
  • Rituximab 375mg/m2 de superficie corpórea em 4 doses semanais

Após o ciclo de Rituximab, iniciado retirada de prednisona no prazo de 3 meses, quando a corticoterapia foi interrompida. Após 2 meses de tratamento houve uma redução dos níveis de Creatinina de 2,2mg/dl para 1,4mg/dl, negativação da hematúria e manutenção dos níveis de proteinuria em 1,2g/d. Após 4 meses, já com um mês da suspensão da corticoterapia, o paciente apresentou fratura de colo femoral, estando internado neste momento para correção cirúrgica.