Uma notificação da ANVISA vem dando o que falar nos últimos dias

Um diurético da classe dos tiazídicos, a hidroclorotiazida (HCTZ), remédio amplamente utilizado como droga de 1a. linha no controle da hipertensão arterial levaria a um aumento nos casos de câncer de pele não melanoma: carcinoma basocelular (CBC) e carcinoma de células escamosas (CCE).

A grande referência é um estudo dinamarquês publicado esse ano no Journal of the American Academy of Dermatology: Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin câncer: A nationwide case-control study from Denmak

Será mesmo???

Vamos fazer uma análise crítica baseada em evidências?

Veja como é fácil matar a charada respondendo algumas perguntas com respostas já no abstract(resumo) do trabalho.

Não é preciso ler, na maior parte das vezes, o artigo na íntegra como se fora um romance para se extrair o sumo. Valorizo muito isso! Tempo é uma moeda muito cara e escassa nos dias atuais.

  1. Qual o desenho do trabalho?

Sempre comece buscando essa resposta. É um experimento ou um estudo observacional?

Lembre que o tipo de desenho capaz de inferir causalidade e não apenas associação é o ensaio clínico randomizado (ECR).

No caso em questão já temos a resposta no título do artigo. É um caso-controle; ou seja, observacional e retrospectivo. Lembrando que esse tipo de estudo é ainda mais sujeito a vieses do que, por exemplo, as coortes, que apesar de serem observacionais partem da exposição e não do desfecho.

Não entendeu? Explico melhor! No caso-controle pegam-se pessoas que tiveram câncer de pele(casos) e observa-se retrospectivamente ao que eles foram expostos(ex: HCTZ) em comparação a um grupo controle(sem câncer).

Na coorte prospectiva acompanham-se pessoas que ainda não tiveram o desfecho (no caso câncer de pele), que estariam expostas ou não a um possível fator de risco (no caso a HCTZ) e monitora-se quem desenvolve o desfecho (câncer de pele).

Essa ordem dos fatores altera sobremaneira o produto.

Apesar de, virtualmente, estudos observacionais não serem capazes de inferir causalidade, existem raras exceções onde isso pode ocorrer.

Quando a associação demonstrada pelo odds ratio (OR)ou risk ratio(RR)é muito forte, normalmente maior do que 10, e com efeito dose resposta, podemos contar com uma possibilidade maior daquela associação ter lastro causal. Esse é um dos nove critérios de Bradford-Hill. Quanto mais critérios, maior a possibilidade de inferência de causa.

Um exemplo bastante famoso é do tabagismo com câncer de pulmão, onde o RR chega a ser maior do que 100 em algumas séries e subgrupos.

  1. Qual a magnitude da associação?

Percebam que existem dados associativos para CBC e CCE. Além disso, a associação é baseada em consumo cumulativo, sendo apresentados dados de 50.000 mg e 200.000 mg ao longo da vida. O OR variou de 1,29 a 7,38, sendo esse último para CCE com 200.000 mg de HCTZ.

Considerando mesmo a maior associação(7,38) começamos com um número abaixo do nosso norte de 10.

  1. Existem limitações óbvias no estudo?

Além do próprio desenho metodológico, já temos essa resposta também no resumo.

Eles não dispõem de dados sobre exposição à radiação solar, fator de risco clássico na gênese das neoplasias de pele, e que poderia ser um desbalanceio importante entre os grupos. Essa poderia ser a variável oculta que esconde a possível variável causal.

  1. É possível descartar a relação entre a a HCTZ e essas neoplasias de pele?

Jamais! Em ciência é virtualmente impossível provar-se se um negativo. Conhecem a teoria da falseabilidade de Popper ou do cisne negro? Não importa quantos cisnes brancos você veja ao longo da vida, apenas um é suficiente para refutar sua teoria.

Opinião Pessoal:

Estudos observacionais são habitualmente geradores de hipóteses. Idealmente precisaríamos de um ECR, como o esquematizado na figura abaixo, para termos essa resposta.

 

 

Autor:

Dr. José de Resende Barros Neto
CRM-MG 36400
Clínico Geral/Nefrologista
Coordenador do Serviço de Nefrologia do Hospital Felício Rocho
Diretor Científico da Sociedade Mineira de Nefrologia
www.drjoseneto.com.br