A Nefrologia Intervencionista.

A palavra Nefrologia foi cunhada pelo Dr. Hamburger, na França, em 1960. Nossos antigos mestres eram pesquisadores de vários ramos interessados em distúrbios hidroeletrolíticos, ácidos-básicos e nas funções dos rins. Foi uma conjunção do interesse desses desbravadores de diferentes áreas, que se interessavam pelas doenças renais, que fez surgir esse grupo especial de profissionais que cuidavam de doenças especiais de que outros nunca tinham ouvido falar.

Tudo começou com o inglês Richard Bright, em 1836, que, nas enfermarias do Guy´s Hospital, em Londres, observou os edemas e a proteinúria em pacientes que evoluíam inexoravelmente para a morte. Graham, químico escocês, ainda no século XIX, nos deu as bases para o futuro processo dialítico, Jaffe, alemão, dosou a creatinina, Carrel, francês, já no século XX, desenvolveu os ensinamentos para as suturas vasculares, Homer Smith, americano, as bases da filtração glomerular, Lawrence Joseph Handerson, americano e Karl Albert Hasselbach, dinamarquês, criaram a famosa fórmula do equilíbrio ácido-básico, Voronoy, ucraniano fez o primeiro tx com doador humano falecido, Medawar, brasileiro naturalizado inglês, nos ensinou as bases da imunologia dos transplantes, Gan ter, alemão, realizou as primeiras diálises peritoneais, Kolff, holandês, foi o pai do rim artificial e Dausset, francês,  o descobridor do sistema HLA.

Em 1953 e 54, respectivamente em Paris e em Boston, realizaram-se os primeiros transplantes renais com sucesso de doadores vivos e saudáveis e, na guerra da Coreia, a hemodiálise e o início do entendimento da fisiopatologia da IRA permitiram o salvamento de  centenas de vidas que antes eram perdidas.

Essas foram apenas partes de um grande mosaico relacionado com a pesquisa, o diagnóstico e o tratamento das doenças renais e em 1956, Jean Hamburger, do Hospital Necker, em Paris, começou a discutir com seus amigos sobre a possibilidade de se estabelecer uma rede de comunicação entre vários países com aqueles interessados nessa nova especialidade que surgia na Medicina: A NEFROLOGIA. Assim, quatro anos depois, em setembro de 1960, ele organizou o primeiro Congresso Internacional de Nefrologia em duas cidades europeias: Evian-les-Bains, nos Alpes Franceses, e em Genebra, na Suíça.

Um mês antes, a Sociedade Brasileira de Nefrologia havia sido fundada em São Paulo, tendo como primeiro Presidente José de Barros Magaldi. O primeiro Congresso foi realizado no Rio de Janeiro em  dezembro de 1962. A Nefrologia cresceu e, pouco a pouco, várias outras Sociedades afins foram sendo criadas: Sociedades de Transplante, Diálise e Histocompatibilidade surgiram em diferentes continentes, países e regiões, criando-se núcleos organizados de estudo, produção científica e congraçamento social.

Nos anos 1960, o transplante renal começou a dar bons resultados em função do domínio da técnica cirúrgica e do desenvolvimento das drogas imunossupressoras, mas os pacientes precisavam chegar bem ao dia do transplante e, naquele tempo, só com uma boa diálise isso era possível. Nos Estados Unidos, o médico Belding Scribner se associou ao engenheiro Wayne Quinton e, em 1962, criaram o shunt arteriovenoso, que permitiu que pacientes fossem dialisados por alguns meses, mas só a fístula  de Cimino e Brescia, em 1965, seria capaz de dar longevidade ao acesso vascular.

Neste ponto alguns Nefrologistas começaram a se aventurar a confeccioná-la e, por vezes, a desobstruí-la e  acredito que, aqui, foi implantado o embrião da Nefrologia Intervencionista. Na década de 1970, houve um grande impulso nos métodos dialíticos e, em função da dependência dos Nefrologistas para as colocações de shunts e confecção de FAVs, que precisam de algumas semanas para amadurecer, a diálise peritoneal intermitente, de responsabilidade de nefrologistas, era o método mais usual para dialisar os pacientes agudos. Na década de 1980, outras inovações contribuíram para a melhor assistência dos pacientes renais, tais como: os cateteres de dupla e tripla luz, os tunelizados (permcath ou Hickman) e o surgimento da CAPD com a colocação dos catereres de Tenckhoff.

A sobrevida crescente dos pacientes em diálise e a constatação de novas complicações decorrentes desse fato fizeram com que  os Nefrologistas, cientificamente inquietos, passassem a biopsiar além dos rins, os ossos, além de manejar cada vez melhor os aparelhos de ultrassonografia, não só para biopsiar os rins como para implantar os cateteres de dupla-luz com mais segurança.

O acesso vascular passou a ser feito rotineiramente de maneira heroica por Nefrologistas em veias subclávias ou femorais usando jelcos, intracaths e outras veias dissecadas até a chegada dos cateteres de dupla luz no início da década de 1980, livrando parcialmente os nefrologistas da dependência dos cirurgiões para dialisar pacientes agudos.

Na área da diálise peritoneal, o antigo trocater, que era usado na beira do leito para implantar os cateteres de diálise peritoneal intermitente,  foi substituído pelo cateter de Tenckhoff, inicialmente implantado apenas por cirurgiões e hoje habilmente colocado por vários Nefrologistas.

Finalmente um procedimento que tem sido esquecido nos textos e que, pouco a pouco, ganha mais indicações em doenças nefrológicas e não nefrológicas é a plasmaferese, que também é realizada por hemoterapeutas em máquinas diferentes das nossas. Sentimo-nos inteiramente capazes de realizar esse tratamento, que tem diversas indicações, de síndromes neurológicas até rejeição e recorrência de glomerulopatias em casos de transplantes renais.

Com tudo isso, tivemos ganhos  e perdas e alguns procedimentos passaram a ser feitos por outros especialistas, causando uma fragmentação da Nefrologia. A especialidade correu riscos e foi chamada de uma especialidade de um procedimento:  a diálise.
No início do século XXI, constatamos a diminuição do número de residentes e, nessa ocasião, nossa especialidade deu uma virada para começamos a renascer.
Deixamos de ser a especialidade de um procedimento para mostrar que. além de tudo, podíamos realizar muito bem todas essas intervenções em nossos pacientes. Afinal, quem os conhece melhor que nós?

Assim, nos Estados Unidos, em 2000, foi criada a Sociedade Americana de Nefrologia Diagnóstica e Intervencionista, e transcrevo aqui a missão desta subespecialidade da Nefrologia:

“The mission of the American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology is to promote the appropriate application of new and existing procedures in order to improve the care of patients with kidney disease.The American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology was founded in 2000 to promote the proper application of new and existing procedures in the practice of nephrology with the goal of improving the care of nephrology patients”.

These procedures include, but are not limited to:
– insertion of tunneled hemodialysis and peritoneal dialysis catheters,
– endovascular procedures,
– and diagnostic sonography.

Activities of the Society include:
– the establishment of practice standards,
– certification of physicians in specific procedures,
– accreditation of training programs in specific procedures,
– development of training tools and techniques,
– sponsoring symposia and training courses,
– and the dissemination of information through periodic meetings and through print and other media.

The Society organized its first program in New Orleans and holds programs in conjunction with the ASN annual meetings.

The Society is working closely with other societies and with nephrology training programs to achieve its goals. All physicians (nephrologists and others) and nurses involved with the care of nephrology patients are invited to join and become active in the Society.

Aqui pelo Brasil há muitos anos estamos fazendo nosso papel. Na década de 1970, alguns Nefrologistas que conheço como o Prof Cavaliere da UERJ/HUPE e um ex-residente do HUPE, hoje experiente Nefrologista, Augusto Leony, faziam fístulas arteriovenosas no centro cirúrgico do nosso Hospital.

Vi o Dr. Virgilio Pinho da Cruz desobstruir FAVs na beira do leito de pacientes internados no setor de Rim deste mesmo Hospital. Mais recentemente, o Nefrologista Nordeval Cavalcante tem mostrado sua experiência ao longo de quase 20 anos de ultrassonografia renal, que faz como poucos aqui no Rio de Janeiro, tendo inclusive defendido tese de doutorado sobre o assunto; seu trabalho pode ser analisado no último número do JBN.

Em outro Hospital do Rio de Janeiro, o Hospital dos Servidores do Estado, outros colegas, como o Gerson Lopes (também da UFF) e o Dr. Daniel Souza, têm contabilizados mais de 10.000 acessos vasculares e são considerados experts no assunto inclusive utilizando punções variadas como o acesso supraclavicular do angulo venoso subclávia-jugular. Neste mesmo Hospital, o Chefe do Serviço Paulo Roberto Abreu da Silva também mostra suas inegáveis habilidades nas implantações de cateteres de DP, e punções de veias profundas, inclusive distribuindo excelentes vídeos sobre o assunto em Congressos da nossa especialidade.

No estudo da osteodistrofia renal, o Dr. Jorge Arnaldo Valente de Menezes (CDR N. Iguaçu) e a Dra. Elisa Albuquerque (UFF) fizeram centenas de bx ósseas em seus pacientes e os grupos da UNIFESP e da USP têm como seus grandes representantes o Dr Aluisio Oliveira (UNIFESP) e a Dra. Vanda Jorgetti (USP).

Finalmente, não poderíamos encerrar este editorial sem citar o grande incentivador da Nefrologia Intervencionista no Brasil, o Dr. Miguel Riella.

Suas publicações sobre o assunto estão presentes, há vários anos, em revistas nacionais e internacionais; nos Congressos Paulista de Nefrologia e Brasileiro, em Curitiba, ele organizou excelentes cursos, trazendo renomados colegas para divulgar a necessidade de retomarmos esses procedimentos que, pouco a pouco, estão deixando de ser realizados por nossos colegas Nefrologistas.

Vide abaixo as programações apresentadas:
Programa Científico Nefrologia J Bras Nefrol – Volume 29 – nº 3 – Supl. 2 – Setembro de 2007
XI Encontro Paulista de Nefrologia e XI Encontro Paulista de Enfermagem em Nefrologia XV

FÓRUM – NEFROLOGIA INTERVENCIONISTA (Coordenador: Miguel Carlos Riella)

13h00-13h10 Perspectivas e Oportunidades na Nefrologia Miguel Carlos Riella
13h10-13h30 Exame Fisico e Avaliação da Disfunção do Acesso VascularDomingos Chula

13h30-13h50 Diretrizes para Acesso Vascular para Hemodiálise José Luis Bevilacqua
13h50-14h10 Instalação do Cateter Tunelizado pela Nefrologia Rosilene Motta Elias

14h10-14h30 Acesso Vascular para Dialise na Disfunção Renal Aguda Bento Fortunato Cardoso Santos
14h30-14h45 Discussão14h45-15h00

15h00-15h20 Instalação do Cateter Peritoneal Nilton de Araújo Leite Machado
15h20-15h40 Complicações Mecânicas do Cateter Peritoneal Miguel Carlos Riella

15h40-16h00 Biópsia Óssea Melanie Ribeiro Custódio
16h00-16h20 Biópsia Renal Guiada por Ultra Som Américo Lourenço Cuvello Neto

16h30-18h30 DEMONSTRAÇÃO NOS MODELOS Biópsia Renal Américo Lourenço Cuvello Neto
Cateter Peritoneal Nilton de Araújo Leite Machado

Biópsia Óssea Melanie Ribeiro Custódio Colocação de Cateter Tunelizado Domingos Chula

No XXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia realizado em Curitiba em Setembro de 2008, que ele presidiu, a sala curso pré-congresso sobre ECOGRAFIA foi pequena para o número de interessados e a programação foi a seguinte:

Introdução – Miguel Riella Noções Básicas de ultra-sonografia para o Nefrologista e ultra-sonografia diagnóstica- Sergio Pitaki e Nordeval de Araújo

Biópsia Renal – Domingos Chula Cateter Tunelizado – Rodrigo Campos e Ecodoppler de fístula AV Carlos Gosalan

Além disso, o Dr. Riella no site que divulga a residência do Hospital Universitário Evangélico, escreve:

Nefrologia intervencionista: O programa de residência do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba é pioneiro nesta área. Este treinamento está vinculado às atividades do residente de segundo ano e inclui procedimentos como ultrassonografia, biópsia renal, implante de cateteres tunelizados para hemodiálise, implante de cateteres para diálise peritoneal e biópsia óssea. O Serviço pretende ainda realizar procedimentos vasculares em acessos venosos em um futuro próximo.

Nos Estados Unidos a Emory University também estimula os interessados em aprender esta nova faceta da Nefrologia.

INTERVENTIONAL NEPHROLOGY
Overview The Emory University Renal Division of the Department of Medicine invites applications for a one-year training fellowship in Interventional Nephrology. The fellowship incorporates extensive clinical experience in endovascular procedures, research opportunities, and a dedicated educational program in Interventional Nephrology. The focus of the fellowship is to prepare trainees for careers as independent clinical investigators in academic medicine. American Society of Diagnostic and Interventional certification is readily achievable.

Training Program Description Program Goals
– Understand the indications and contraindications for interventional procedures
– Appreciate the effectiveness and limitations of interventional procedures
– Recognize and manage interventional complications
– Recognize and value both endovascular and surgical modalities of treatment
– Learn and apply the clinical and technical aspects of interventional procedures in compliance with the highest standards of care
– Cultivate and maintain a quality approach to patient care based on critical thinking, compassion and dedication
– Promote scholarly research

Clinical Experience The trainee will gain clinical experience in the diagnosis and management of patients with vascular access dysfunction
– Pre-interventional procedures evaluation and planning are conducted with the supervising faculty member
– The trainee should recognize and manage procedure related complication

Technical Experience Acquire the skills needed for the completion and interpretation of angiograms, vascular ultrasound, and hemodynamics
– Perform over 500 interventions including catheter management, vein mapping, balloon angioplasty, stent placement and thrombectomies
– Create a comprehensive report following each procedure
– Be appropriately supervised by faculty members during all aspects and components of the educational experiences

Didactic Curriculum History of vascular access
– Arteriovenous Fistulas and grafts Monitoring and surveillance
– Tunneled catheters Basic anatomy of dialysis vascular access
– Physical examination of dialysis vascular access Radiation physics, radiation safety and imaging
– Sedation and analgesia Angioplasty of dialysis vascular access
– Endovascular thrombectomy Endovascular stents
– Salvage procedures for Arteriovenous fistulas Vascular mapping CPT coding of endovascular procedures

Research Active clinical research program
Data entry and analysis and participation in retrospective studies
Trainees are required to complete at least one research project during the academic year including preparation of a paper for submission to a peer-reviewed journal

Fellowships Qualified applicants must have completed a subspecialty-training program in Nephrology. The successful candidate will have temporary Emory University faculty status as a Senior Associate in Medicine.
Individuals interested in an Interventional Nephrology fellowship should send their inquiries and CV to: Jack Work, MD Renal Division, Emory University Dialysis Access Center of Atlanta 552 Ponce de Leon Ave Atlanta, GA 30308. 

Assim selecionamos 10 artigos sobre o assunto, vários escritos por brasileiros, mas também sugiro a leitura dos 2 artigos seguintes:

1Core Curriculum publicado no Am J Kidney Dis. 2009 Jul;54(1):169-82. Epub 2009 May 29.Interventional nephrology: core curriculum 2009.Niyyar VD, Work J. Dialysis Access Center of Atlanta, Atlanta, GA 30308, USA.
2 – Adv Chronic Kidney Dis. 2009 Sep;16(5):302-8. The history of interventional nephrology. Sachdeva B, Abreo K. Department of Medicine, Nephrology Section, LouisianaState University Health Sciences Center, Shreveport, LA71130, USA. bsachd@lsushc.edu

Abaixo as fotos de alguns dos nossos Nefrologistas Intervencionistas.
Rendemos a eles nossas homenagens com esperança de que seus exemplos e ensinamentos proliferem entre os mais jovens para manter VIVA nossa NEFROLOGIA!

Um abraço a todos,

Edison Souza
edisonmd@centroin.com.br
Editor do Acontece Científico